Решение об объеме и кратности оценки лабораторных показателей принимается совместно с анестезиологом-реаниматологом.

Решение о проведении мероприятий, указанных в п.2 и п.3 принимается операционной бригадой в зависимости от степени тяжести кровопотери и выраженности гиповолемического шока, а также в зависимости от возраста и паритета родильницы.

Выполнение лапаротомии производится при кровопотере, превышающей допустимую в 3 раза до прибытия акушерско-анестезиологической бригады Территориального центра медицины катастроф, осуществляются п.п.1-4

Решение об объеме гистерэктомии принимается операционной бригадой в зависимости от тяжести состояния пациентки и необходимости скорейшего завершения операции.

Кровотечение в последовом периоде

1) Определить признаки отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда)

2) При положительных признаках отделения плаценты выделить послед наружными приемами (Креде-Лазаревича, Абуладзе, Гентера).

3) При отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа выполнить операцию ручного отделения плаценты и выделения последа и наружно-внутренний массаж матки.

4) В послеоперационном периоде необходимо повторно ввести утеротонические препараты и производить наружный массаж матки

5) При неэффективности попыток ручного отделения плаценты (подозрение на истинное вращение плаценты) перейти к хирургическому этапу: надвлагалищной ампутации или экстирпации матки без придатков.

Кровотечение вследствие разрывов мягких тканей родовых путей

1) Наложение швов на раны в области клитора сразу после рождения ребенка

2) Наложение швов на раны шейки, влагалища и промежности после выделения последа

3) Для временной остановки кровотечения из разрывов промежности применить наложение зажимов. Восстановление целостности промежности после выделения последа.

Гипотония матки

Ранний послеродовый период

Кровопотеря превышает допустимую

Массаж матки на кулаке

Утеротоники

Кровопотеря более чем в 2 раза, но менее, чем в 3 раза больше допустимой

Инфузионная терапия матки

Продолжить введение утеротоников

Транексам 10-15 мг/кг

Баллонная тампонада матки

Кровотечение не более 1000 мл, продолжается

Кровопотеря более чем в 3 раза выше допустимой (более 25% ОЦК)

Лапаротомия, деваскуляризация матки

Наложение компрессионных швов на матку

Перевязка внутренних подвздошных артерий (по возможности)

Гистерэктомия

СЗП 15-20 мг/кг

Эр. масса 3-4 дозы

Кристаллоиды

Инфузионная терапия

Кристаллоиды × 3 раза к объему кровопотери

Синтетические коллоиды

 

 

Определить источник

Последовый период

Выделение последа наружными приемами

Признаки отделения последа

Положительные

Ручное отделение и выделение последа

Отрицательные

Разрывы мягких тканей родовых путей

Наложение швов или зажимов на разрывы до или после рождения последа

 

 

 

 

Приложение 1. Наружно-внутренний массаж матки через передний влагалищный свод

 

 

 

 

 

 

Приложение 2. Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении

 

Кровопотеря (мл)	До 1000	1000-1500	1500-2100	2100 и более
Кровопотеря % ОЦК	До 15	15-25	25-35	35 и более
Кровопотеря % от массы тела	До 1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	3,5 и более
Кристаллоиды (мл)	200% объема кровопотери
Коллоиды (мл)		500-1000	1000-1500	1500 мл за 24 часа
Свежезамороженная плазма (мл/кг)			20-30	20-30
АЧТВ и МНО увеличены в 1,5 раза и более, фибриноген менее 1 г/л, продолжающееся кровотечение
Эритроциты (мл)			При HB<70 г/л, при кровопотере 100% ОЦК в течение 24 часов, или 50% ОЦК в течение 3 часов, или 25% ОЦК одномоментно
Тромбоциты	При уровне тромбоцитов менее 50×109 в л и клинических признаках кровотечения 1 доза на 10 кг массы тела или 1-2 дозы тромбоконцентрата
Криопреципитат	При снижении фибриногена ниже 1 г/л 1 доза на 10 кг массы тела
Транексамовая кислота	10-15 мг/кг каждые 8 часов или инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения
Активированный VII фактор свертывания	90 мг/кг Условия эффективности: тромбоциты более 50×109 в л; фибриноген более 0,5 г/л; рН более 7,2
Протромплекс 600 (Протромбиновый комплекс (ПТК))	При остром кровотечении 50 МЕ/кг Только при дефиците факторов ПТК

 

Приложение 3. Компрессия брюшной аорты

 

 

 

Приложение 4

 

 

Приложение 5. Причины послеродовых кровотечений

 

	Этиологический фактор	Клинические проявления
Тонус – нарушение сократительной способности матки	Перерастяжение матки	многоводие многоплодие крупный плод
«Истощение» сократительной способности миометрия	Быстрые роды Затяжные роды Высокий паритет (более 5 родов)
Инфекция	Хориоамнионит Лихорадка в родах Хроническая бактериально-вирусная инфекция
Анатомические (функциональные) особенности матки	Пороки развития матки Миома матки Предлежание плаценты Оперированная матка
Ткань – сохранение продуктов плацентации в матке	Задержка частей последа	Нарушение целостности плаценты после родов Последствия операций на матке
Оставшийся сгусток	Гипотония/атония матки
Травма – травма мягких тканей родовых путей	Разрывы шейки матки, влагалища и промежности	Стремительные роды, оперативные роды
Растяжение, размозжение матки при кесаревом сечении	Неправильные положения плода, глубокое вставление предлежащей части
Разрыв матки	Предыдущие операции на матке
Выворот матки	Многорожавшие
Тромбин – нарушение коагуляции	Существовавшие ранее заболевания: гемофилия ингибиторная болезнь Виллебранда	Врожденная коагулопатия, патология печени
Приобретенные коагулопатии: Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура Гестационная тромбоцитопения Тромбоцитопения при тяжелой преэклампсии ДВС синдром: отслойка плаценты, мертвый плод, эмболия амниотической жидкостью, HELLP-синдром	Подкожные гематомы, Задержка развития плода, лихорадка, лейкоцитоз, дородовое кровотечение, шок
Применение антикоагулянтов	Отсутствие образования сгустка