Показания к ФТ и ЗПК у недоношенных новорожденных в зависимости от гестационного возраста

 

 

О.билирубин (мкмоль/л)
Срок гестации	Фототерапия	ЗПК
«больной» ГБН поRh, асфиксия, гипоксия, ацидоз, гиперкапния	«хороший»
36 нед
32-36
28-32
24-28

Основным лечением ГБН в настоящее время является фототерапия и ОЗПК.

Фототерапия проводится в кувезе или ОРС. Источник фототерапии помещают над ребенком на высоте около 50 см. Глаза ребенка и половые органы (у мальчиков) должны быть защищены светонепроницаемым материалом. Каждые 2 часа необходимо переворачивать ребенка и измерять температуру тела. Суточный объем вводимой жидкости необходимо увеличить на 10-20%. Проведение инфузионной терапии показано только в том случае, если дополнительную гидратацию невозможно осуществить путем выпаивания ребенка. Ежедневно нужно проводить контроль уровня билирубина в крови каждые 6-12 часов. При проведении ФТ нельзя ориентироваться на окраску кожных покровов как показатель интенсивности гипербилирубинемии.

Заменное переливание крови проводится с заменой 1,5-2 ОЦК ребёнка (160-180 мл/кг) по показаниям представленным выше дробными порциями по 10-20 мл доношенным и по 5-10 мл недоношенным. Средняя продолжительность операции 1,5-2,5 часа.При этом используются свежеприготовленные отмытые эритроциты (срок не более 72 ч):

 

· при резус-конфликтах используют комбинацию одногрупной Rh (-) эр.массы с одногрупной плазмы в соотношении 2:1

· при несовместимости по АВО используют комбинацию эр.массы О(I) группы с Rh ребенка и плазмы АВ(IV) группы в соотношении 2:1

 

· при несовместимости по АВО и Rh одновременно используют комбинацию эр.массы О(I) группыRh(-) и плазмы АВ(IV) группы в соотношении 2:1

· при несовместимости по редким факторам ребенку необходимо переливать кровь от индивидуально подобранного донора

II. Конъюгационные желтухи

Конъюгационные желтухи обусловлены преимущественным нарушением конъюгации билирубина в гепатоцитах. К ним относятся:

 

-физиологическая желтуха новорожденных (Р59.9)

-желтуха недоношенных детей (Р59.0)

-желтуха, связанная с грудным вскармливанием (Р59.3)

-Синдром Криглера-Наджара (Е80.5)

-желтуха при гипотиреозе и диабетической фетопатии (Е70-Е90)

-желтуха при высокой кишечной непроходимости (Р59.8)

 

Клинические критерии:

· динамика желтухи

-появляется на 2-е сутки и не угасает до конца 3-й недели жизни

 

· особенности клиники

-кожные покровы имеют оранжевый оттенок

-общее состояние относительно удовлетворительное

-нет увеличения размеров печени и селезенки

-обычная окраска кала и мочи

 

Лабораторные критерии:

1. концентрация билирубина в пуповинной крови менее 51 мкмоль/л

2. Hb, эритроциты и ретикулоциты в ОАК в норме

3. почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни менее 6,8 мкмоль/л/час

4. общий билирубин повышается за счет непрямой фракцииотносительная доля прямой фракции составляет менее 10 %

 

 

III. Механические желтухи

Причина механической желтухи – холестаз, вызванный чаще всего внутрипеченочной и внепеченочной атрезией желчевыводящих путей. Причины атрезии: результат прогрессирующего, деструктивного воспалительного холангита без или в сочетании с гепатитом или воздействие неблагоприятных неинфекционных факторов на зачаток печени на 4-8-й неделе внутриутробной жизни, также при сдавлении ЖВП извне объемными образованиями. Частота атрезий ЖВП в среднем-1:10 000 новорожденных.

 

Клинические критерии:

 

· желтушность кожи с зеленоватым оттенком

· увеличение и уплотнение печени, реже - селезенки

· темная моча, обесцвеченный стул

 

Лабораторные критерии:

· высокий уровень ПБ и маркеров холестаза

· отсроченное, умеренное повышение АСТ и АЛТ (АЛТ/АСТ<1)

· отсутствие нарушений синтетической функции печени(N альбумин, фибриноген, ПТИ> 80%)

 

 

IV. Печеночные желтухи

Печеночные желтухи являются результатом нарушения функции гепатоцитов с нарушением всех этапов внутриклеточного обмена билирубина. Основные причины этого вида желтух являются инфекционные и токсические поражения печени, реже метаболические и эндокринные нарушения. (Р58.2, Р58.4, Р59.2)

 

Клинические критерии:

· раннее появление и волнообразный характер желтухи

· увеличение печении селезенки

· геморрагический синдром

· непостоянная ахолия стула

· темно-желтая моча

 

Лабораторные критерии:

· повышение ПБ>20%, ЩФ, ГГТ, холестерина, желчных кислот)

· выраженное повышение АЛТ, АСТ (АЛТ/АСТ>1)

· нарушение синтетической функции печени (снижение концентрации альбумина, фибриногена, ПТИ<<80%)

· визуализация ЖП при УЗИ