Дискинезия желчевыводящих путей. Панкреатит. Острый и хронический холециститы. Гельминтозы.

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) (К 82.8, К 83.4) – это заболевание, характеризующееся нарушением тонуса и моторики желчного пузыря и протоков, приводящими к нарушению оттока желчи из печени в 12-перстную кишку. Среди всех хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей ДЖВП составляет 80%. ДЖВП, в основном, возникают в дошкольном и младшем школьном возрасте, у девочек встречаются в 2 раза чаще.

Причины и факторы риска развития заболевания:

Наследственная предрасположенность

Длительное нарушение ритма питания (длительные интервалы между приемами пищи).

Раннее введение в пищевой рацион жирной и острой пищи.

Переедание.

Пороки развития желчевыделительной системы.

ОКИ (особенно сальмонеллёз, дизентерия, вирусный гепатит), паразитарные заболевания.

Пищевая аллергия.

Хронические очаги инфекции.

Нервные перенапряжения, стрессовые ситуации.

Гипокинезия.

Заболевания желудка и 12-перстной кишки.

Механизм развития. Неблагоприятные факторы, влияя на вегетативную нервную систему (вегетоневроз, приводящий к дискоординации сокращений желчного пузыря и его сфинктерного аппарата) и гормональную регуляцию (кишечных гормонов, стимулирующих (холецистокинин и др.) и подавляющие (глюкагон и др.) сократительную функцию желчного пузыря), приводят к нарушениям моторики и изменению физико-химических и бактериостатических свойств желчи.

Клиническая картина.

Выделяют две основные формы ДЖВП, определяющих клиническую картину заболевания и тактику лечения: гипотонически-гипокинетическую и гипертонически-гиперкинетическую дискинезии.

Основные клинические проявления ДЖВП.

Признаки	Гипотонически-гипокинетическая	Гипертонически-гиперкинетическая
Характеристика нарушений	Тонус и двигательная активность желчного пузыря и протоков понижены.	Тонус и двигательная активность желчного пузыря и протоков повышены.
Боли в правом подреберье или около пупка	Постоянные, ноющие, тупые, чувство распирания.	Приступообразные, кратковременные, колющего или режущего характера.
Другие симптомы	Общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, отвращение к жирной пище, отрыжка воздухом, тошнота, запоры.	Тошнота, горечь во рту, отрыжка, снижение аппетита, метеоризм, расстройство стула (послабление).
Вегетативные симптомы	Повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, потливость, головная боль.	Повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, потливость, головная боль.
Данные пальпации	Болезненность в области желчного пузыря, большой атоничный желчный пузырь.	Болезненность в области желчного пузыря.

Осложнения:

Холецистит, ЖКБ

Для диагностики дискинезии желчевыводящих путей используют следующие методы.

• Клинические.

• Лабораторные.

• Инструментальные:

Транспечёночная холангиография. Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография. Компьютерная томография. Лапароскопическая диагностика. Магнитно-резонансная томографическая холангиография (МРТ-холангиография).

Клинические критерии	гипертонически-гиперкинетическая	гипотонически-гипокинетическая
Клиника: Болевой синдром	Боли в правой подреберной области
кратковременные схваткообразные	ноющие постоянные
Диспепсический синдром	Снижение аппетита, отрыжка, тошнота, метеоризм
склонность к поносам	склонность к запорам
Астеновегетативный с-м	Утомляемость, раздражительность, головная боль
Диагностика: Гепатобилисцинтиграфия Дуоденальное зондирование	Гепатобилисцинтиграфии, Дуоденальное зондирование: Оценка тонуса и моторики ЖП:
Спазм сфинктера Одди	Атония сфинктера Одди
Дуоденальное зондирование: Биохимия желчи
Уровень холестерина и липидного комплекса в порции В
снижается	повышается
УЗИ   Анализ крови	Сокращение после желчегонного завтрака более чем на ½	Сокращение после желчегонного завтрака менее чем на ½
Общий N, биохимия: повышение щелочной фосфатазы
Дифференциальная диагностика	Функциональные нарушения желчевыводящей системы дифференцируют с острым животом, приступом жёлчной колики, острым панкреатитом и холециститом. Гипотонические состояния и недостаточность сфинктера Одди могут быть схожи с хроническими заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, хроническим панкреатитом

Гепатобилисцинтиграфия применяется дляопределения состояния сфинктера Одди. при необходимости дополняемую фармакологическими тестами (неостигмин морфиновый, введение релаксанта нитроглицерина). Сканирование начинают после введения внутрь препаратов имидодиацетиловой кислоты, меченной технецием (Тс). Через 1 ч максимальную активность лекарственного средства фиксируют в жёлчных протоках, жёлчном пузыре и двенадцатиперстной кишке, а минимальную - в печени.

Транспечёночная холангиография применяется при механических желтухах. Проводят чрезбрюшную пункцию расширенного внутрипечёночного протока, под контролем УЗИ или рентгеноскопии вводят водорастворимую контрастную взвесь, серийно выполняют рентгенографию. Метод можно использовать в лечебных целях для разгрузки желчевыводящей системы.

Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография — наиболее достоверный метод, позволяющий исследовать панкреатические и жёлчные протоки путём сочетания дуоденоскопии и рентгеноконтрастного исследования. Метод можно использовать и с лечебной целью для проведения сфинктеротомии с экстракцией и самопроизвольным пассажем камней (у детей применяют редко).

Компьютерная томография — высокоинформативный усовершенствованный рентгенологический метод, позволяющий получить большое число поперечных срезов исследуемого органа и оценить его размеры, форму и структуру.

Лапароскопическая диагностика используется в тех случаях, когда необходимо получить информацию о состоянии жёлчного пузыря и его васкуляризации, выявить выпот в брюшной полости, признаки перихолецистита и поражения паренхимы печени.

Магнитно-резонансная томографическая холангиография (МРТ-холангиография) позволяет оценить состояние жёлчного пузыря и жёлчных протоков.

 

Холецистит – воспаление желчного пузыря (ЖП) (чаще катарально-серозное с хроническим длительным течением с периодическими обострениями)

Причины

§ Инфекция – вирусы, бактерии (кокки, протей, кишечная палочка): хронические очаги инфекции (тонзиллит, кариес и др.), вирусный гепатит, перенесенные кишечные инфекции (сальмонеллез, дизентерия)

§ Забрасывание в ЖП сока поджелудочной железы

§ Дисфункции жёлчного пузыря, жёлчных протоков, сфинктера Одди

§ Нерациональное питание (длительные интервалы между приемами пищи, переедание, насильственное кормление, злоупотребление жирной или острой пищей),

§ Аномалии развития желчного пузыря и желчных протоков (перетяжки, сужений, перегибы)

§ Аллергические заболевания (аллергический ринит, обструктивный бронхит, атопический дерматит)

§ Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, глистные инвазии, особенно лямблиоз

§ Эндокринно-гормональные нарушения

Механизм развития

Инфекционный агент в жёлчный пузырь попадает тремя путями:

§ восходящий путь из кишечника - энтерогенный путь при гипотонии сфинктера Одди;

§ гематогенный путь (по печёночной артерии при поражениях ротоглотки и носоглотки или из кишечника по воротной вене при нарушении барьерной функции тонкокишечного эпителия при ОКИ);

§ лимфогенный путь (при аппендиците, пневмонии).

В раннем возрасте преобладает энтерогенный путь попадания инфекции, в более позднем — гематогенный или лимфогенный.

Течение: острый и хронический.

Клиническая картина острого холецистита.

1) Болевой синдром: боль в правой подреберной области, чаще во всей правой половине живота приступообразная внезапно появляющаяся, иррадиирующая в правое плечо или постоянная ноющая (соответственно типу ДЖВП) от нескольких минут (жёлчная колика) до многих часов и дней.

2)Диспепсический синдром: снижение аппетита, горечь во рту, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, запоры или неустойчивый стул.

3)Астеновегетативный: утомляемость, раздражительность, головная боль, лихорадка (t 38—40°), тахикардия, одышка; редко желтуха в результате давления увеличенного и напряженного желчного пузыря на общий желчный проток или закупорки его камнем либо при возникновении изменений в печеночных клетках.

Объективные данные: болезненность в правом подреберье или во всей правой половине живота резко выражена, положительные желчепузырные симптомы, напряжение мышц брюшной стенки (симптомы Щеткина — Блюмберга (после быстрого прекращения давления), Менделя (при поколачивании), печень увеличена, болезненна при пальпации.

Осложнения:

Ограниченный гнойный перитонит

Перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита

Острый панкреатит

Механическая желтуха и гнойный холангит