Заявление на получение банковской карты Банка ГПБ (АО)

(для физических лиц - получателей выплат за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации/ физических лиц - военнослужащих и гражданского персонала силовых структур и ведомств Российской Федерации)

Я, ___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

* -Карта дает право ее держателю участвовать в программе Банка ГПБ (АО) и/или третьих лиц соответствующей этому типу банковских карт (для совместных банковских карт).

Фамилия и имя латинскими буквами (как в общегражданском заграничном паспорте гражданина Российской Федерации или ином документе, удостоверяющем личность и предназначенном для использования на территории иностранного государства, при отсутствии такового – по выбору клиента):

(не более 19 символов)

ЛИЧНЫЕ И СЛУЖЕБНЫЕ ДАННЫЕ

КОНТРОЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Укажите любое ключевое слово для идентификации Вас как держателя карты и запомните его

Подтверждаю, что НЕ ЯВЛЯЮСЬ НАЛОГОВЫМ РЕЗИДЕНТОМ США и НЕ ОБЛАДАЮ НИ ОДНИМ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НИЖЕ ПРИЗНАКОВ НАЛОГОВОГО РЕЗИДЕНТА США:

(в целях соблюдения Банком ГПБ (АО) (далее – Банк) требований Федерального закона от 28.06.2014 № 173-ФЗ «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 173-ФЗ):

1) имею гражданство США (в том числе в случае наличия двух и более гражданств), 2) имею разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 «Green Card»), 3) соответствую критерию «Долгосрочного пребывания» на территории США (см. примечание), 4) местом моего рождения является территория США, 5) имею адреса проживания и/или почтовые адреса, номер контактного телефона и/или факса на территории США, 6) предоставлял заявление/инструкцию/платежное поручение на осуществление периодических платежей в течение какого-либо срока на перевод средств на счет в США, 7) оформлял доверенность на распоряжение своими счетами лицу с адресом места жительства (регистрации) в США/ адресом места пребывания в США/почтовым адресом в США.

Примечание:

Уважаемый Клиент, для целей корректного указания информации в данном блоке просим Вас проанализировать дополнительную информацию.

Определение налогового резидента США.

В соответствии с условиями Федерального закона № 173-ФЗ, физические лица признаются налоговыми резидентами США, если выполняется одно из следующих условий:

· Физическое лицо является гражданином США;

· Физическое лицо имеет разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 («Green Card»);

· Физическое лицо соответствует критериям «Долгосрочного пребывания».