Влияние эпидуральной анестезии на функции организма

Происходящие функциональные сдвиги в организме при проведении ЭА обусловлены симпатической блокадой и сходны с таковыми при выполнении спинномозговой анестезии. В настоящее время считается, что ЭА не вызывает значимых изменений со стороны жизненно важных органов и биохимических процессов в организме (П.К. Лунд, 1976). Основные изменения, наблюдающиеся при проведении ЭА, связаны с гемодинамическими нарушениями.

Выраженность гемодинамических нарушений при эпидуральной анестезии зависит от приведенных ниже факторов:

1) протяженности симпатической вазомоторной блокады;

2) блокады симпатических волокон сердца пяти грудных верхних сегментов с уменьшением силы и частоты сердечных сокращений;

3) сосудистой абсорбции местных анестетиков (может сопровождаться как угнетением, так и стимуляцией функции сердечно-сосудистой системы);

4) резорбтивных эффектов вазопрессоров, используемых в качестве адъювантов к раствору местных анестетиков;

5) повышения давления цереброспинальной жидкости вследствие быстрого введения анестетика в эпидуральное пространство, что вызывает преходящее увеличение вазомоторного тонуса и сердечного выброса;

6) наличия сознания во время операции;

7) состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний;

8) использования для пролонгирования анестезии сочетанного применения местных анестетиков, наркотических анальгетиков.

Степень гемодинамических нарушений при ЭА менее выражена и отмечается гораздо позже, чем при проведении СА. Это связано с постепенным развитием симпатической блокады и проявляется утратой тонуса артерий и артериол, снижением ОПСС, утратой венозного тонуса, в связи с чем происходит значительное уменьшение венозного возврата к сердцу, снижение ударного объема и сердечного выброса (СВ). Перечисленные механизмы проявляются развитием гипотензии. Также как и при проведении СА, при ЭА наблюдается компенсаторная вазоконстрикция в областях, не подвергающихся блокаде, что в определенной мере препятствует развитию выраженной гипотензии.

Другим компонентом, вызывающим снижение СВ, является брадикардия, которая обусловлена повышением парасимпатического тонуса и рефлекс Бэйнбриджа в ответ на уменьшение давления в крупных венах и правом предсердии. Хотя при эпидуральной блокаде отмечается снижение коронарного кровотока, уменьшение работы сердца вследствие падения пред- и постнагрузки приводит к снижению потребности миокарда в кислороде, что положительно сказывается на функциональном состоянии левого желудочка.

При гипотензии может развиваться уменьшение мозгового кровотока, хотя эти изменения у пациентов, не имеющих сопутствующую сосудистую патологию, выражены незначительно. Гипотензия может представлять потенциальную опасность у лиц с нарушенными компенсаторными механизмами регуляции сосудистого тонуса при церебральном атеросклерозе, артериальной гипертензии. У таких пациентов критический уровень среднего артериального давления, при котором не развиваются патологические изменения со стороны ЦНС, значительно выше, чем у лиц без сосудистых нарушений (критическим считается уровень САД = 60 мм рт. ст.).

При эпидуральной анестезии, даже при высоких уровнях эпидурального блока, не отмечается ухудшения состояния легочной вентиляции, а даже отмечается некоторое увеличение дыхательного и минутного объема вентиляции за счет расслабления мышц передней брюшной стенки и увеличения экскурсии диафрагмы. Рефлекторно при эпидуральной анестезии на высоком уровне отмечается бронходилатация, что позволяет с успехом применять её у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, а также использовать в терапии астматического статуса.

Уменьшение сосудистого тонуса, блокирование выделения медиаторов симпатической НС при ЭА оказывает положительное влияние на систему микроциркуляции и улучшает тканевое кровоснабжение.

Уменьшение симпатического влияния на органы ЖКТ сопровождается увеличением парасимпатического. В свою очередь это приводит к сохранению моторной функции кишечника, уменьшает проявления и выраженность послеоперационного пареза ЖКТ. Улучшение кровоснабжения кишечника нормализует процессы реабсорбции через слизистую. Положительное влияние ЭА на функциональное состояние ЖКТ широко используется в интенсивной терапии после операций на брюшной полости, как способ ранней нормализации моторной функции кишечника. Также как и при применении СА, при ЭА не изменяется функциональное состояние печени и поджелудочной железы.

Нормализация всасывательной и моторной функции кишечника уменьшает секвестрацию жидкости в его просвете, что положительно сказывается на регуляции водно-электролитного баланса, хотя прямого влияния на его состояние при проведении ЭА не отмечено.

Улучшение почечного кровотока за счет нормализации микроциркуляторного и реологического компонентов приводит к улучшению фильтрационной способности и профилактике развития олигоанурии, за исключением случаев чрезмерного снижения систолического АД ниже уровня почечной фильтрации.

В целом описанные положительные свойства ЭА благоприятно сказываются на функциональном состоянии организма в целом, в том числе и на его иммунологическом статусе. Блокада ноцицептивной импульсации, подавление симпатической активности, нормализация тканевого кровотока предупреждает выброс в кровоток тканевых медиаторов воспаления, продуктов перекисного окисления, лизосомальных ферментов, что способствует сохранению полноценности клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Разновидностью эпидуральной анестезии является комбинированная эпидуральная анестезия с применением мышечных релаксантов, ИВЛ и препаратов для общей анестезии. Данный способ является альтернативой при обезболивании операций на органах грудной и брюшной полости, продолжительных и травматичных операций у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сниженным дыхательным резервом, эндокринной патологией. Преимуществами такого способа обезболивания являются уменьшение отрицательного действия общих анестетиков и мышечных релаксантов вследствие снижения используемых дозировок и концентраций препаратов, при одновременной эффективной анальгезии, которая достигается применением местных анестетиков. Кроме того, применение длительной эпидуральной анальгезии способно обеспечить адекватное обезболивание в послеоперационном периоде, не прибегая к использованию наркотических и ненаркотических аналгетиков. Ценным качеством комбинированной общей и эпидуральной анестезии является быстрый выход больных из состояния наркоза, значительное уменьшение нарушений функции внешнего дыхания, в частности гиповентиляции, связанных с послеоперационным болевым синдромом, сохранение кашлевого рефлекса и дренажной функции бронхиального дерева, в связи с чем уменьшается риск развития гипоксии, гипостатических пневмоний, ателектазов легких.