на выполнение работ по обслуживанию массового взрыва

от "__" _____________ 20__ года

 

 

Командиру отделения (старшему группы)
	(Фамилия И.О)
	ВГСВ (ВГСП)		ВГСО
в составе:
обследовать горные выработки после проведения массового взрыва по маршруту:
	.
1. В ходе обследования проверить:		.
2. Включить в работу (вентиляторы местного проветривания, насосные установки):
	.	.
3. Противопожарные двери, расположенные в:
	(открыты/закрыты)
	нужное подчеркнуть
4. Вентиляционные двери, расположенные в:
	(открыты/закрыты).
	нужное подчеркнуть

 

5. Места выполнения экспресс-анализа содержания газов:

N п/п	Наименование горной выработки и места замеров газов

 

6. Места отбора проб воздуха для лабораторного анализа:

N п/п	Наименование горной выработки и места отбора проб воздуха

 

 

7. Дополнительные задания

.

8. Связь с пунктом по обслуживанию массового взрыва поддерживать по телефону

(радиостанции) в точках

.

9. Меры безопасности при выполнении работ по обслуживанию массового

взрыва

.

Ответственный руководитель взрыва

(

)

Подпись

Фамилия И.О.

Руководитель работ по обслуживанию взрыва

(

)

Подпись

Фамилия И.О.

Маршрут-задание получил в

ч

мин

"__" _________ 20__ года.

Командир отделения (старший группы)

(

)

Подпись

Фамилия И.О.

 

Приложение N 11

к Уставу военизированной горноспасательной

части по организации и ведению

горноспасательных работ, утвержденному

приказом МЧС России

от 9 июня 2017 года N 251

 

 

(Рекомендуемый образец)

Отчет о выполнении задания

	наименование опасного производственного объекта

 

Фамилия И.О.		Дата		Смена (время)
командира отделения
Полученное задание:
Отчет о выполнении задания:
Экспресс-анализ рудничного воздуха: СО ___%, СН ___%, О ___%, Т ___°С,

 

Эскиз места работ:

 

Командир отделения		(		)
	Подпись		Фамилия И.О.

 

Приложение N 12

к Уставу военизированной горноспасательной

части по организации и ведению

горноспасательных работ, утвержденному

приказом МЧС России

от 9 июня 2017 года N 251

 

 

(Рекомендуемый образец)

Бланк обнаружения пострадавшего

Дата и время обнаружения пострадавшего: "__" _________ 20__ г. ч. ___ мин.
Место обнаружения пострадавшего
		.
Состояние пострадавшего, характер травм:
		.

 

Эскиз расположения пострадавшего относительно горной выработки:

Пострадавший (не) был включен в самоспасатель (нужное подчеркнуть).
Рядом (10-15 м) с пострадавшим было обнаружено:
головной светильник N ____________, самоспасатель N		,
газоанализатор N		.
Другие предметы и (или) приборы		.
Дополнительные сведения
Экспресс-анализ рудничного воздуха: СО ___%, СН ___%, О ___%, Т ___°С,
На пострадавшем закреплен опознавательный жетон N		.

 

 

Командир отделения		(		)
	Подпись		Фамилия И.О.

 

Электронный текст документа

подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:

Официальный интернет-портал

правовой информации

www.pravo.gov.ru, 25.08.2017,

N 0001201708250010