Диагноз: ОНМК, правосторонний гемипарез (от 08.02.10). Гипертоническая болезнь III стадии Артериальная гипертензия III степени. Риск IV НК 0.

Жалобы: на момент осмотра жалоб не предъявляет. Со слов жены около 15 минут во время беседы внезапно пожаловался на плохое самочувствие, слабость, головокружение, головную боль, речь стала невнятной, стал заговариваться, упал со стула. Травму головы отрицает.

Объективный осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание –заторможенное, дезориентирован во времени, пространстве собственной личности, пытается что то сказать, сенсорно-моторная афазия (Глазго - 15аллов). Положение: лежит на диване.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, теплые, умеренной влажности. Зев спокойный. Язык чистый, влажный, расположен по средней линии.

Неврологический статус: Лицо - носогубная складка справа сглажена, правая щека «парусит». Речь –сенсорномоторная афазия, глотание не нарушено. Движения в правых конечностях ограничены, чувствительность справа снижена. Тонус и сила мышц в правых конечностях снижены. Симптом Барре справа положительный., Дыхание через нос свободное. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. ЧД 18 в минуту. Перкуторно - легочный звук. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. Акцент II тона над аортой. ЧСС 72 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, симметричен. Периферических отеков нет. АД 210/110 мм рт. ст.

Живот- овальный правильной формы, мягкий, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный.

Менингеальных знаков нет. Видимых повреждений кожных покровов не выявлено, пальпаторно кости черепа, туловища, конечностей целые.

 

Пример № 3

Вызов с поводом ДТП.

Диагноз: ОЧМТ: перелом костей свода черепа, перелом основания черепа. Мозговая кома II. Травматический шок II степени.

На момент прибытия к месту вызова обнаружен автомобиль иностранного производства, который совершил наезд на дорожное ограждение, получив серьезные повреждения кузова. Находившийся в салоне автомобиля человек был извлечен из транспортного средства и уложен рядом на землю.

Из – за тяжести состояния жалоб не предъявляет. Со слов сотрудников ДПС около 5 минут назад от времени поступления вызова автомобиль иностранного производства совершил ДТП столкнувшись с бетонным дорожным ограждением.

Анамнез: не представляется возможным собрать из – за тяжести состояния.

Объективно: Состояние тяжелое. Сознание – кома (шкала Глазго 7 баллов). Положение: лежа на спине, ноги вытянуты, руки вдоль тела. Для оказания помощи, на носилках, мужчина перенесен в автомобиль СМП. Кожный покров бледный, сыпи нет, повышенной влажности. Выраженный акроцианоз. Язык чистый, влажный, расположен по средней линии. В полости рта темно – алая кровь со сгустками.

Локальный статус: В лобно – теменной области слева рана с неровными краями»10 см., зияет. В просвете раны просматривается поврежденный апоневроз и линейный костный дефект» 3см., в лобной области. При пальпации костей черепа определяется вдавление» 5см., в области раны. В обоих носовых ходах и наружных слуховых проходах сгустки темно – алой крови. Других повреждений кожных покровов и костного скелета, при осмотре и пальпации, не выявлено.

Дыхание поверхностное, аритмичное частотой 5 – 6 в минуту с периодами апноэ до 10 – 15 сек. Аускультативно – дыхание ослабленное, проводится во все отделы легких, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, ритмичны, тахикардия, ЧСС 110 в мин. Пульс нитевидный. ^А/_Д – ⁸⁰/₄₀ mm.Hg. Неврологический статус: в контакт не вступает, реакции на внешние раздражители нет. Зрачки D > S., 6 и 3 мм. соответственно. Горизонтальный нистагм – вправо, фотореакция крайне замедленная. Полное расслабление мышц тела. Ассиметрии лица нет. Ригидности затылочных мышц, менингеальных знаков, патологических рефлексов не выявлено. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах, реакции на пальпацию нет.

 

Пример № 2

Вызов поступил на ССМП 08.02.10 г. в 17.00 с поводом «плохо человеку», причина не известна». СМП вызвала жена.

Пациент (м) В. 62 лет.

Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения, правосторонний гемипарез, моторная афазия. Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия III степени. Риск IV НК 0. Гипертонический криз осложненный.

 

Жалобы: на момент осмотра жалоб не предъявляет из-за моторной афазии.

Анамнез болезни: Со слов жены около 15 минут во время беседы внезапно пожаловался на плохое самочувствие, слабость, головокружение, головную боль, речь стала не внятной, стал заговариваться, упал со стула, сознание не терял. Травму головы отрицает.

Объективный осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание –заторможенное, поведение спокойное, положение активное в пределах постели, менингиальные знаки не определяются.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, теплые, умеренной влажности. Зев спокойный. Язык чистый, влажный, расположен по средней линии. Температура тела 36,6⁰С.

Неврологический статус: Лицо - носогубная складка справа сглажена, правая щека «парусит». Речь –моторная афазия, глотание не нарушено. Движения в правых конечностях ограничены, чувствительность справа снижена. Тонус и сила мышц в правых конечностях снижены.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. ЧД 18 в минуту. Перкуторно – ясный легочный звук. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. Акцент II тона над аортой. ЧСС 72 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, симметричен. Дефицита пульса нет. Периферических отеков нет. АД 210/110 мм рт. ст.

Живот- овальный правильной формы, мягкий, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Участвует в акте дыхания, перитонеальные симптомы отрицательные. Печень не увеличена. Стул, диурез не изменены, функцию тазовых органов контролирует.

Видимых повреждений кожных покровов не выявлено, пальпаторно кости черепа, туловища, конечностей целые.

 

Пример № 4

Повод к вызову: слабость, головокружение, сердцебиение. Пациент: мужчина 52 лет.