III. Настоящее состояние больного

(Status praesens)

Объективное исследование больного

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

Положение больного (активное, пассивное, вынужденное)

Сознание (ясное, спутанное, помраченное, ступор, сопор, кома).

Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое.

Лицо (одутловатое, желтовато-бледное, с синеватым оттенком, лихорадочное, Гиппократа, акромегалическое, микседематозное, лунообразное и т.д). Выражение лица (безразличное, маскообразное, страдальческое и т.д.)

Температура тела.

Масса тела в килограммах и рост в см.. Ростовой показатель Брока (рост в см.-100- масса тела в кг), недостаток или избыток роста в %.

Кожные покровы: окраска, напряжение и эластичность, степень влажности, сухость сыпь, рубцы и их подвижность.

Слизистые оболочки: губ, носа, глаз, век, неба, цвет, энантемы, налеты на миндалинах.

Органы движения

1. Боли в суставах, их особенности (связь с переменой погоды, движением в суставе, утренняя скованность, летучесть и т.д.)

2. Наличие припухлости суставов, каких именно, длительность, время появления, и.т.п.

3. Боли и затруднения при движениях в позвоночнике

4. Боли в мышцах, локализация, характер боли, с чем связанно их появление или усиление.

Органы дыхания.

1. Кашель сухой или с мокротой, время появления кашля (утром, днем, вечером, ночью), постоянный или приступообразный, причины и условия его вызывающие(неприятный запах, перемена положения тела, физическая нагрузка и т.п.), чем сопровождается (головная боль, тошнота, рвота, удушье и пр.), интенсивность (сильный-лающий, легкий-покашливание и пр.), от чего уменьшается или проходит (изменение положения тела, чистый воздух, прием лекарства- какого), длится не менее 3-х недель, резистентный к терапии.

2. Мокрота: количество, характер (слизистая, гнойная, желеобразная и т.д.), цвет, запах, отделение «полным ртом» при определенном положении тела.

3. Кровохарканье: количество крови (чистая кровь, кровянистая мокрота-гемоптоэ, прожилки крови в мокроте-гемофтиз); цвет крови(алая, темная), частота кровохарканья, что имеет место- кровянистая мокрота или кашлеобразная кровяная рвота.

4. Боли в грудной клетке: связь с дыханием, кашлем; локализация; интенсивность (тупые, острые, ноющие, колющие и т.д.); иррадиация, зависимость от положения тела; продолжительность.

5. Нарушения дыхания: одышка (в покое, при физической нагрузке, постоянная или приступообразная); причины ее вызывающие, время появления -днем, ночью, сопровождается ли кашлем, затруднен выдох или вдох и т.п.); ощущение свистящего дыхания.

Сердечно- сосудистая система

1. Боли в области сердца: локализация (загрудинная или в области верхушки сердца, постоянные или приступообразные). Характер (ноющие, сжимающие, давящие, тупые, сопровождающиеся чувством тоски или страха); интенсивность и иррадиация,продолжительность, продолжительность периода нарастания и стихания болей. Время их появления и длительность. Причины и обстоятельства появления болей (во время ходьбы, подъема по лестнице, на улице, при волнении, ночью, зависимость от положения тела, связь с дыханием), частота, поведение больного во время болей.

2. Одышка, постоянная (в покое) или при физическом напряжении (каком) зависимость от положения в постели. Приступы удушья, время и условия их возникновения и прекращения. Чем сопровождаются (кашлем, ощущением перебоев в работе сердца, болями и т.д., затруднен выдох или вдох; поведение больного во время приступа, какие лекарства купируют приступ)

3. Сердцебиение: постоянные или приступообразные, причины вызывающие сердцебиение (физические нагрузки, волнение, изменение положения тела,прием пищи и т.д.) При приступах сердцебиения, что оказывает купирующее действие (изменение положения тела, глубокое дыхание, рвота и т.д.)

4. Ощущение перебоев в работе сердца: условия их проявления, частота, чем сопровождаются, время появления, зависимость от положения тела и т.д.

5. Ощущение пульсации (в каких частях тела) постоянные, непостоянные, причины усиления.

6. Бывают ли отеки на ногах или других частях тела, время их появления, зависимость от положения тела, исчезновение после сна.

7. Явления спазма сосудов: перемежающаяся хромота, ощущение «мертвого» пальца, внезапные изменения зрения и т.д.

 

Органы пищеварения

1. Аппетит: хороший, пониженный или извращенный, отвращение к пище (какой).

2. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сухость во рту.

3. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное

(для какой пищи), бывают ли срыгивания.

4. Слюнотечение

5. Изжога, связь ее с приемом и характером пищи, положением тела; время ее появления, что облегчает изжогу.

6. Отрыжка: воздухом, кислая, горькая, с запахом тухлых яиц, съеденной пищей.

7. Тошнота: зависимость от приема пищи и характера, чем сопровождается.

8. Рвота натощак, после приема пищи или через определенный промежуток времени, характер рвотных масс (съеденной накануне пищей, желчью, цвета кофейной гущи, примесь крови и т.д.)

9. Запах рвотных масс (кислый, без запаха, гнилостный и т.д.), частота (после каждого приема пищи, однократно или реже).

10. Боли в животе: локализация, характер боли (приступообразные, периодические, в определенные часы, постоянные, ноющие), связь с приемом пищи, ее качеством, консистенцией, иррадиация боли (в спину, лопатку, за грудину, левое подреберье, вверх и вправо), уменьшение болей после рвоты, приема пищи или соды, применение тепла и спазмолитиков, связь с физическим нагружением, с волнением, связь боли с актом дефекации.

11. Ощущение тяжести, распирания в животе, локализация (весь живот или ограниченный участок), время появления, продолжительность,, факторы облегчающие, наличие вздутия живота, отхождение газов.

12. Стул регулярный, нерегулярный, запоры/поносы, ложные позывы (тенезмы), характер каловых масс (жидкий, водянистый, типа рисового отвара, кашецеобразный, содержащий непереваренную пищу и т.д., цвет кала, примеси (слизь, кровь, глисты, гной и т.д.)

 

Органы мочевыделения

1. Боли в поясничной области, иррадиация, их характер, связь с мочеиспусканием.

2. Частота мочеиспускания днем, ночью.

3. Боли, жжение, рези при мочеиспускании, время появления (в начале, середине, конце акта мочеиспускания

4. Цвет мочи, наличие крови в моче.

5. Затруднение при мочеиспускании

Нервно психическая сфера

1. Слабость, характер,время появления/нарастания, постоянная, приступообразная, усиливающаяся и.т.д.

2. Лихорадка: пределы, время появления, что предшествует, бывают ли ознобы, потливость, время их появления, продолжительность, колебания, на протяжении суток

3. Сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница)

4. Настроение (ровное,меняющееся) причины смены настроения, повышенная раздражительность

5. Особенности поведения. Отношение к своему заболеванию. Работоспособность

6. Головная боль (характер, локализвация, переодичность, чем купируется)

7. Головокружение (условия появления, характер, чем сопровождается)

8. Другие жалобы со стороны нервной системы