VIII. Дифференциальный диагноз I порядка.

Это путь, метод установления диагноза. Процесс познания больного, дифференциальная диагностика начинается с первого взгляда на больного и не может быть приостановлен, пока больной находится под наблюдением.

Дифференциация проводится последовательно, начиная с менее вероятных заболеваний.

Дифференциальная диагностика проводится в определенном порядке: в начале по ведущему синдрому со сравнением эффективности раннее проводимой терапии, затем по остальным синдромам, результатам лабораторно-инструментальных методов исследования, проведенных до настоящего поступления больного в клинику (если имеются). Важным шагом в дифференциальной диагностике является сравнение изучаемого случая (нашего больного) с каждым из возможных заболеваний. При этом необходимо достаточно четко провести различия. Исключение синдромносходного заболевания происходит при наложении различий или противоречий на основании одного из четырех принципов дифференциальной диагностики.

Первый - принцип существенного различия в связи с отсутствием у нашего больного симптомов и признаков, характерных для сравниваемого заболевания.

Пример: У нашего больного А. нет деформации суставов и мышечной атрофии. При ревматоидном артрите характерным признаком является деформация суставов и мышечной атрофии.

Второй - принцип существенного различия в связи с наличием у нашего больного симптомов и признаков, которых нет при сравниваемом заболевании.

Пример: У нашего больного имеются аускультативные признаки митрального стеноза. При ревматоидном артрите как правило не бывает поражения клапанного аппарата сердца с формированием митрального стеноза.

Третий - принцип исключения через противоположность. Наблюдаемый случай не есть заболевание, с которым мы сравниваем, так как при последнем постоянно встречается симптом прямо противоположный нашему случаю.

Например: У нашего больного при ведущем проявлении – протеинурия, в связи с противоположным проявлением со стороны белка крови - гиперпротеинэмия, можно исключить острый глосмерулонефрит при котором ведущим проявлением так же является– протеинурия, но для которого характерна гипо и диспротеинэмия.

Четвертый – принцип исключения через несовпадение характеров симптомов, несовпадение (количественное или качественное) признаков.

Пример: У нашего больного с кардиалгиями кратковременные колющие боли, продолжительностью по 5-7 мин., купируются самостоятельно. У больных с инфарктом миокарда кардиалгии продолжительные, более 30 мин., давящего, сжимающего характера, не купируются нитратами.

Эти четыре основных принципа должны применяться в процессе проведения дифференциального диагноза в целях исключения различных заболеваний, путем сравнения их с имеющейся у больного клинической картиной.

Эти правила необходимо использовать, учитывая особенности каждого клинического случая. В завершении дифференциального диагноза по каждому заболеванию делается заключение о возможности исключения данной нозологии из круга дифференцируемых. Если на данном этапе исключить дифференцируемое заболевание не представляется возможным, то указываются дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования, которые помогут более достоверно провести дифференциальный диагноз.

Примечание: Если проведение дифференциальной диагностики крайне не убедительно без лабораторных и инструментальных методов исследований, то дифференциальный диагноз проводится после получения их результатов в один этап.

IX. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз ставят на основании первоначального исследования больного. Он базируется на результатах сбора анамнеза, физикального обследования, анализа имеющейся документации и эффективности раннее проводимой терапии.

Диагноз должен быть выставлен по нозологическому принципу на основании существующих классификаций (по протоколу диагностике и лечению) и номенклатуры болезней (МКБ-10).

В качестве критериев при обосновании диагноза использовать наиболее весомые, существенные симптомы и признаки.

Пример: Предварительный диагноз обосновывается пофрагментарно, с указанием синдромов и их детализацией.