Формирование лоскута: необходимо

 

Иссечение кости: необходимо

 

Секционирование зуба: необходимо

 

Степень хирургической травмы: значительная

 

 

На основании представленных выше данных была проведена успешная экстрак­ ция в условиях проводниковой анестезии нижней челюсти. Перед удалением зуба пациента предупредили о возможности развития кровотечения и парестезии ниж­ ней губы, поскольку в данном случае рети­ нированный третий моляр почти контакти­ рует с нижнечелюстным каналом.

 

Методика вмешательства

 

Рис. 23-5. Операция была выполнена по стандартной методике удаления медиаль­ но наклоненных ретинированных третьих моляров (см. с. 24). После откидывания слизисто-надкостничного лоскута и иссе­ чения небольшого количества кости в щечном отделе коронку секционировали бором в турбинном наконечнике. С щеч ­ ной стороны в пространство пародонталь-

 

 

В8

 

Рис. 23-5Рис. 23-6

 

 

Рис. 23-11Рис. 23-9

 

 

Рис. 23-10Рис. 23-11

 

ной связки ввели элеватор и вывихнули зуб.

 

Рис. 23-6. Сразу после удаления корня в об­ ласти лунки было отмечено обильное арте­ риальное кровотечение. Пациента попро­ сили накусить на марлевую салфетку, что­ бы обеспечить гемостаз в результате надав­ ливания. В это время подготовили материа­ лы, которые использовали для гемостаза.

Рис. 23-7. Поскольку отсутствовали при­ знаки остановки кровотечения с дисталь­ ной поверхности второго моляра удалили грануляционную ткань и после промыва­ ния лунки вновь'оказали давление с помо­

 

Рис. 23-7

 

Рис. 23-9. Стрелка указывает накончик корня, который перфо ­ рировал нижнечелюстной канал

 

Рис. 23-12

 

щью установки в лунку оксидированной целлюлозы или пенообразного геля (СеМоат) с тромбином.

 

Рис. 23-8. Провели репозицию лоскута и на­ ложили четыре шва, как можно плотнее со­ поставляя края раны. После этого пациента попросили накусить на марлевую салфетку

в течение некоторого времени. Через четы­ ре дня под местной анестезией сняли швы. После подтверждения гемостаза провели репозицию лоскута и наложили швы.

Рис. 23-9. Удаленный зуб. Стрелка указыва­ ет на кончик медиального корня, который перфорировал нижнечелюстной канал.

 

 

 

 

Рис.23-16

 

Кровотечение после экстракции в результате нарушения топографии разреза

Пациент: мужчина, 25 лет.

 

Пациент обратился в клинику с крово­ течением через 6 часов после экстракции зуба № 48 в другой клинике. Несмотря на попытку пациента остановить кровотече­ ние после экстракции накусыванием на марлевую салфетку, геморрагия не позво­ ляла пациенту употреблять пишу или пить. Кроме того, у пациента отмечались тризм

 

и отек в области правой щеки, а также по­ вышение температуры до 38"С.

Рис. 23-10. При внутриротовом обследова­ нии была обнаружена выраженная гемор­ рагия в области зуба № 48. Кровотечение было настолько выраженным, что приводи­ ло к наполнению полости рта кровью в те­ чение нескольких секунд. Данная ситуация представляется опасной и требует экстрен­ ных мероприятий. Первичный гемостаз был обеспечен за счет накусывания пациентом на марлевую салфетку. В это время были быстро подготовлены инструменты для проведения анестезии и наложения швов.

 

 

Рис. 23-11. Кровотечение было временно остановлено после инфильтрации участка

 

2 %-ным раствором ксилокаина за счет ге-мостатика, содержащегося в препарате. После тщательного обследования оказа­ лось, что при ушивании края раны не были адекватно сопоставлены.

Рис. 23-12. На рентгенограмме не была вы­ явлена патология в области лунки.

Рис. 23-13. После снятия швов и откидыва­ ния лоскута обнаружена гематома.

Рис. 23-14. Гематома удалена. Лунку сани­ ровали с помощью кюрет и промыли физи­ ологическим раствором. При тщательном обследовании выявили, что кровотечение было со стороны дистального разреза, а не лунки.

 

Рис. 23-15. Линия дистального разреза проходила по линии, соединяющей цент­ ральные ямки первого и второго моляров. Поскольку разрез проходил медиальнее внутренней косой линии ветви, скорее все­ го были повреждены сосуды язычной по­ верхности, что и привело к выраженной ге­ моррагии. Дистальный разрез должен все­ гда проводиться после пальпации кости. Проводите разрез либо посередине между наружной и внутренней косыми линиями, либо немного щечнее.

 

Рис. 23-16. С глубоким захватом слизистой были наложены четыре шва (шелк 3-0). Па­ циента попросили накусить марлевую сал­ фетку приблизительно в течение 30 мин и убрать ее при устранении признаков кро­ вотечения.

 

 

9 0

 

 

Гермэктомия

 

Существует большое количество ситуа­ ций, когда третьи моляры нижней челюсти остаются частично или полностью ретини­ рованными в результате недостаточного пространства для роста. Практически все ретинированные моляры удаляют прибли­ зительно в двадцатилетнем возрасте, когда развиваются осложнения, ассоциирован­ ные с прорастанием, такие, как инфекция, отек или боль. Однако экстракция в этот момент приводит к значительной травме или необратимым осложнениям, таким, как резорбция корня или кариес на дистальной поверхности второго моляра, скучивание фронтальных зубов, щечному или язычно­ му наклону второго моляра. М о ж н о ли уда­ лить третьи моляры нижней челюсти рань­ ше, чем разовьются такие осложнения?

 

Что такое гермэктомия?

 

Гермэктомией называют удаление кюре-той зуба на стадии зачатка или стадии пер­ вичной кальцификации, когда есть все ос­ нования предполагать недостаток прост­ ранства для прорастания зуба. Третьи мо­ ляры на стадии зачатка располагаются близко к поверхности кости, что в значи­ тельной степени облегчает экстракцию и уменьшает хирургическую травму по срав­ нению с удалением ретинированных треть­ их моляров у взрослых. Оптимальным для выполнения гермэктомии является возраст от 7 до 11 лет.

 

Можно ли диагностировать ретини­ рованные третьи моляры на стадии зачатка?

 

Доктор Рикеттс (К. М. К1Ске№) устано­ вил, что можно предполагать вероятность того, прорастут ли третьи моляры, или ос-тануться ретинированными с высокой сте­ пенью вероятности, и прогнозировать си­ туацию более чем на 10 лет вперед. Метод доктора Рикеттса состоит в определении соотношения скорости роста зубной дуги

и нижней челюсти и предполагает исполь­ зование цефалометрической рентгено­ граммы.

 

При дальнейшем развитии данной тео­ рии доктор Турли (Р. ТиНеу) установил, что наиболее важным определяющим факто-

 

 

 

 

Рис. 24-7. Точка XI

Рис. 24-2

 

 

Рис. 24-4 Рис. 24-5

 

 

ром является расстояние от точки Х|* (рис. 24-1) до дистальной поверхности вто­ рого моляра. Турли продемонстрировал на­ блюдения за 10 лет и показал высокую на­ дежность метода (достоверность 90% слу­ чаев совпали с фактическим результатом).