Ситуационная задача по акушерству 22

Больная С. 28 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на тошноту, слабость, тянущие боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,3.

Из анамнеза: Менструации регулярные, через 30 дней, по 5 дней умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 43 дня назад. Больная замужем. Беременностей было три: одни роды и два искусственных аборта. После последнего аборта развился двусторонний аднексит (стационарное лечение). После лечения в течение года предохранялась от беременности комбинированными оральными контрацептивами (мерсилон). В течение последнего года от беременности не предохранялась.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 86 в мин, АД 110/70 мм. рт. ст. Живот правильной формы, не вздут, безболезненный при пальпации во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления в норме. Мочеиспускание слегка учащено.

Влагалищное исследование: Шейка матки слегка цианотична. цилиндрической формы, чистая. Из цервикального канала выделений нет. Тело матки в правильном положении, мягкой консистенции, несколько больше нормы, при движении за шейку матки — болезненности не отмечается. Придатки тяжисты, утолщены справа, незначительно болезненны при пальпации. Своды глубокие, правый свод сглажен.

Пациентка была направлена в гинекологическое отделение с диагнозом: Беременность 5-6 недель. Хронический аднексит. На прерывание беременности.

При производстве искусственного мини-аборта элементов плодного яйца не найдено. Учитывая тянущие боли внизу живота, болезненность в области придатков, повышение температуры тела, больной с диагнозом: Нарушение менструального цикла. Обострение хронического аднексита, пациентка оставлена в стационаре, начата антибактериальная терапия.

Несмотря на лечение, боли внизу живота продолжали оставаться, температура тела 37,2 — 37,3. Однократно — обморочное состояние. При бимануальном исследовании в области правых придатков пальпируется умеренно болезненное, мягкой консистенции, образование 4x3x2 см. Выделения из цервикального канала незначительные, кровянистые.

Анализ крови: Гемоглобин — 121 г/л, гематокрит — 0,38, лейкоцитов -10,4×10 /л, СОЭ — 20 мм/ч.

УЗИ: см. заключение.

Анализ крови на ХГ — 1600 мМЕ/мл.

Задание к ситуационной задаче по акушерству

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие ошибки были допущены врачом женской консультации, врачами гинекологического отделения.
3. Поставьте клинический диагноз, используя дополнительные метода исследования.

Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству

Врачом женской консультации на основании задержки менструации, увеличенной мягковатой консистенции матки, цианотичной шейки матки поставлен диагноз маточной беременности. На основании утолщенных, незначительно болезненных при пальпации придатков, ошибочно выставлен диагноз хронического аднексита. Субфебрильную температуру в первом триместре беременности не следует рассматривать как патологию. Её повышение связано с анаболическим эффектом действия высокого уровня гестагенов.

Не был учтен фактор риска внематочной беременности. При остром сальпингите в анамнезе риск внематочной беременности увеличивается в 4-6 раз. Необходимо помнить, что у всех женщин репродуктивного возраста при болях внизу живота на фоне задержки менструации в первую очередь исключают внематочную беременность. Наиболее эффективный подход к диагностике внематочной беременности: постоянно помнить о ее возможности и быстро переходить к объективным методам ранней диагностики (ультразвуковое исследование и количественное определение содержания ХГ в крови).

В настоящее время все женщины направляемые на мини-аборт (задержка менструации не более 21 дня), в обязательном порядке должны пройти ультразвуковое исследование для подтверждения локализации плодного яйца в матке и уточнения срока беременности (приказ №50 от 10.02.2003). Трансвагинальное УЗИ позволяет диагностировать маточную беременность при задержке менструации на 3-5 дней (диаметр плодного яйца 3-4 мм). Отсутствие плодного яйца при УЗИ на 38 и более день после даты последней менструации, при растущих концентрациях ХГ в крови, указывает на наличие внематочной беременности. Необходимо помнить, что при внематочной беременности уровень ХГ растет значительно медленнее и не имеет линейной зависимости со сроком беременности подобно при маточной беременности. Содержание ХГ в крови 1000-1500 мМЕ/мл или более и отсутствие маточной беременности при УЗИ указывает на наличие внематочной беременности.

Если при производстве мини-аборта не обнаружены элементы плодного яйца («пустая матка»), в первую очередь необходимо исключить внематочную беременность (ХГ, УЗИ). Необходимо помнить, что яркая клиническая картина внематочной беременности развивается при ее прерывании, до чего состояние женщины может быть вполне удовлетворительным. Назначение антибактериальной терапии в данном случае явилось ошибкой.