Ситуационная задача по акушерству 32

Больная 46 лет поступила в стационар в связи с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5 С. Менструальная функция не нарушена 12-ый день менструального цикла. В анамнезе 2-е срочных родов и три медицинских аборта без осложнений. В течении последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМК. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37,5 С. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно без эффекта. В связи с резким ухудшением самочувствия доставлена в стационар бригадой СП. При осмотре состояние средней тяжести, пульс 120 в 1 минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот вздут, резко болезненный при пальпации во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК; в малом тазе пальпируется резко болезненный, неподвижный конгломерат, общими размерами 12x14x18 см; отдельно матку и придатки пропальпировать не удаётся; задний свод влагалища нависает, резко болезненный; выделения из половых путей гноевидные.

Задание к ситуационной задаче по акушерству

1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Врачебная тактика и объём оперативного вмешательства?
3. Каковы основные направления этиотрогшой и патогенетической терапии а послеоперационном периоде?

УЗИ малого таза: матка в правильном положении, отклонена влево увеличена до 5-6 недель, эхогенность снижена, эхо структура неоднородна. М-эхо 8 — 9 мм, неоднородное. В полости визуализируется ВМС, расположена правильно. Справа в области придатков лоцируется овальное образование с несколько нечеткими контурами 73х66 мм «сложной» эхоструктуры, неоднородное. Левый яичник увеличен (54×43) мм, с несколько нечеткими контурами, измененной эхоструктуры, сниженной эхогенности. Расположен по ребру матки, впечатление, что подпаян к ней. За маткой и в области правых придатков незначительное количество свободной жидкости.

Заключение: УЗ-ые признаки метроэндометрита на фоне ВМС. Аднекстумор справа. Увеличение левого яичника. Признаки спаечного процесса в малом тазу.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по акушерству

Анализ крови клинический: Эритроциты 3,9 х 10 /л Гемоглобин 110 г/л Цветной показатель 0,9 Тромбоциты 300 х 10⁹/л

Лейкоциты 16 х 10 /л базофилы-0; эозинофилы-4; палочки-18; сегментоядерные- 55; лимфоциты-15; моноциты-8; СОЭ-55 мм/ч; Свёртываемость крови — 4,5 мин. По Сухареву. ПТИ 80%; сахар -3,4 ммоль/л;

Группа крови и Rb-фактор: А (II) Rh (+) положительная; RW, Hb-s антиген, ВИЧ — отрицательный;

Общ. белок — 60 г/л; общ. биллирубин — 15 мкмоль/л; ACT — 20МБ; АЛТ -15 МБ;

Общий анализ мочи:

Цвет — жёлтый;

Реакция — кислая;

Удельный вес — 1016;

Прозрачность — мутная;

Белок, сахар, желчные пигменты — нет; Осадок — есть;

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки — 2 — 3 п/зр.

Лейкоциты — 10 — 12 п/зр;

Эритроциты — 0 — 2 п/зр.

Цилиндры — 0;

Клетки почечного эпителия — 0;

Соли — нет;

Слизь — следы;

Бактерии-3;

Мазок на флору:

«U» — L — 8 — 9 п/зр грам.(+)(-) палочки и кокки, много; «V» — L — 20 — 25 п/зр грам.(+)(-) палочки и кокки, много; «С» — L — 12 — 18 п/зр внутриклеточные грам (-) диплоккоки;

Посев на УГИ:

Chlamidiq trachomatis – положительный

Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству

1. Диагноз: Острый метроэндометрит на фоне ВМС, острый двухсторонний аднексит, аднекстумор, пельвиоперитонит. Эрозия шейки матки. Кольпит.

2. Врачебная тактика и объём оперативного вмешательства?

Учитывая предварительные диагнозы больной показано проведение ультразвукового исследования органов малого таза. Оперативное лечение, сроки и метод которого будет определён результатами динамического наблюдения. В этот период следует провести максимально возможное обследование больной, включающее в себя:

Анализы крови: на группу крови и Rh-фактор, RW, Hb-s антиген, ВИЧ, ан. крови клинический, биохимический (сахар, ПТИ, общ. белок, общ. биллирубин, ACT, AJIT)

Анализ мочи общий;

Мазок на флору; Посев на УГИ;

ЭКГ;

Больной показан стол №0 и наблюдение дежурного персонала (АД, пульс, температура, диурез, симптомы раздражения брюшины), удаление ВМС.

С момента поступления в стационар больной следует назначить инфузионную терапию, включающую антибиотикотерапию (цефалоспорины), метрогил в течении ближайших 3 суток. При эффективности проводимой терапии (нормализация показателей крови, температуры, субъективного состояния) продолжить антибиотикотерапию до 10- 14 дней.

В стадии ремиссии провести цитологическое исследование, кольпоскопию шейки матки. При неэффективности инфузионной терапии учитывая возраст больной показана: лапаротомия, экстирпация матки с придатками, дренирование брюшной полости.

3. Каковы основные направления этиотропной, патогенетической терапии в послеоперационном периоде?

Антибиотики широкого спектра действия. Антибиотики парентерально: (одна из комбинаций)

1. цефалоспорин III-IV поколения + доксициклин;
2. тикарциллин /клавуланат (или пиперациллин /тазо-бактам) + доксициклин (или макролид);
3. фторхинолон + метронидазол (или линкозамид);
4. имипенем (или меропенем) + доксициклин (или макролид);
5. гентамицин + линкозамид;