Инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее

Проводивших расследование данного происшествия)

Мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество __________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________

________________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _______________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение ______________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов

_________________________________________________________________________

Семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

По профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай __________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.

_________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай: с "__"___________________ 200_ г. по

"__"__________ 200_ г. __________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай __________________________

(число, месяц, год, N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный

случай __________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных

_________________________________________________________________________

И (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,

_________________________________________________________________________

Содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к травме: __________________

_________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации

рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера

рабочего места и класса (подкласса) условий труда _____________________*;

Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий

труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)

___________________*;

Обстоятельства несчастного случая

_________________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

_________________________________________________________________________

Последовательное изложение событий и действий пострадавшего

_________________________________________________________________________

(пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер

_________________________________________________________________________

И степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений

_________________________________________________________________________

С указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

_________________________________________________________________________

Опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные

_________________________________________________________________________

В ходе расследования)

Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что

данный несчастный случай подлежит квалификации как ______________________

(связанный/не связанный)

с производством, оформлению актом ______________________________________;

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации _____________________________________________________

(наименование организации или фамилия и инициалы

_________________________________________________________________________

работодателя - физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

_________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками

_________________________________________________________________________

на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых

_________________________________________________________________________

актов, локальных нормативных актов)

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных

И иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие

к несчастному случаю, являются:

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований

_________________________________________________________________________

Законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

_________________________________________________________________________

Предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

_________________________________________________________________________

Несчастного случая, указанными в настоящем заключении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата,

_________________________________________________________________________

Печать/именной штамп)

* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по усло-

виям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась",

Пункт 3.2 не заполняется

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма 6

Протокол

Опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица)

_____________________________ "__"_________ 200_ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в _____ час.__ мин.

Опрос окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного

случая, образованной приказом ___________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического

_________________________________ от "_____"_______________200_ г. N ___,