Лица либо наименование организации)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/,

Производившего опрос)

в помещении ____________________________________________ произведен опрос

(указать место проведения опроса)

Пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного

лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2) дата рождения ________________________________________________________

3) место рождения _______________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации _________________________________

телефон _________________________________________________________________

5) гражданство __________________________________________________________

6) образование __________________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи _____________________________________

8) место работы или учебы _______________________________________________

9) профессия, должность _________________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________________

___________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе _______________________________________

(процессуальное положение, фамилии,

_________________________________________________________________________

инициалы лиц, участвовавших в опросе:

_________________________________________________________________________

Другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное

_________________________________________________________________________

Лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств ___

_________________________________________________________________________

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего "___"_____________ 200_ г. с

_______________________________________________, могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

_________________________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним

_________________________________________________________________________

вопросы и ответы на них)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе

лиц _____________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

заявления __________________________ Содержание заявлений: ______________

(поступили, не поступили)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

____________________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

____________________________________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен _______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух _________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу ___________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен ______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма 7

Протокол

Осмотра места несчастного случая, происшедшего

"__"________200_ г.

с ___________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

_____________________________ "__"_________ 200_ г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в ____ час. __ мин.

Осмотр окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая

на производстве, образованной приказом __________________________________

(фамилия, инициалы работодателя -

__________________________________________ от "__"_______ 200_ г. N ____,

Физического лица либо наименование организации)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/,

_________________________________________________________________________

Производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ______________

(наименование

_________________________________________________________________________

Организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы

_________________________________________________________________________

Работодателя - физического лица; дата несчастного случая)

с _______________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии _________________________________________

(процессуальное положение, фамилии,

_________________________________________________________________________

инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:

_________________________________________________________________________

Другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное

_________________________________________________________________________

Лицо пострадавшего, адвокат и др.)

В ходе осмотра установлено:

Обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент

осмотра _________________________________________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев

_________________________________________________________________________

несчастного случая, краткое изложение существа изменений);

Описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного

средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _______

_________________________________________________________________________

(точное указание рабочего места, тип (марка),

_________________________________________________________________________

Инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного

_________________________________________________________________________

Средства и другого оборудования)

Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации

рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера

рабочего места и класса (подкласса) условий труда _______________*;

Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий

труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)

____________________*;

Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,

Инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена

травма___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности

_________________________________________________________________________

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

_________________________________________________________________________

/занулений/, изоляции проводов и т.д.)