Рахит у детей раннего возраста: профилактика и лечение

Со­глас­но со­в­ре­мен­ным пред­ста­в­ле­ни­ям, ра­хит — это за­бо­ле­ва­ние, обу­сло­в­лен­ное вре­мен­ным не­со­от­вет­ст­ви­ем ме­ж­ду по­треб­но­стя­ми рас­ту­ще­го ор­га­низ­ма ре­бен­ка в фо­с­фо­ре и каль­ции и не­до­с­та­точ­но­стью си­с­тем, обес­пе­чи­ва­ю­щих их до­с­тав­ку. Ины­ми сло­ва­ми, ра­хит — это «бо­лезнь ро­с­та», по­сколь­ку стра­да­ют ею пре­и­му­ще­ст­вен­но де­ти во вре­мя од­но­го из са­мых «бы­ст­ро­ра­сту­щих» воз­рас­тных пе­ри­о­дов — от 2 мес до 2 лет. Ра­хит встре­ча­ет­ся у жителей всех стра­н, но осо­бен­но ча­с­то у се­вер­ных на­ро­дов, ко­то­рые жи­вут в ус­ло­ви­ях не­до­с­тат­ка сол­неч­но­го све­та. Де­ти, ро­див­ши­е­ся осе­нью и зи­мой, бо­ле­ют ра­хи­том ча­ще и тя­же­лее. В Рос­сии показатель развития ра­хи­та в по­с­лед­ние го­ды сре­ди де­тей ран­не­го воз­рас­та составляет от 54 до 66% у до­но­шен­ных и бо­лее 80% у не­до­но­шен­ных де­тей. Пред­по­сыл­кой воз­ник­но­ве­ния ра­хи­та у де­тей яв­ля­ют­ся очень ин­тен­сив­ные тем­пы ро­с­та и об­ра­зо­ва­ния ко­ст­ной тка­ни, обу­сло­в­ли­ва­ю­щие боль­шую по­треб­ность в со­лях каль­ция и фо­с­фо­ра. Су­точ­ная по­треб­ность в каль­ции у де­тей груд­но­го воз­рас­та со­ста­в­ля­ет 50–55 мг/кг, у взрос­лых — толь­ко 8 мг/кг. Сле­до­ва­тель­но, не­пол­но­цен­ное пи­та­ние (в ка­че­ст­вен­ном и ко­ли­че­ст­вен­ном от­но­ше­нии) яв­ля­ет­ся од­ним из ве­ду­щих фа­к­то­ров раз­ви­тия ра­хи­та. Это от­но­сит­ся в пер­вую оче­редь к ран­не­му ис­кус­ст­вен­но­му и ран­не­му не­сба­лан­си­ро­ван­но­му сме­шан­но­му вскарм­ли­ва­нию. Ра­хит зна­чи­тель­но ча­ще раз­ви­ва­ет­ся у де­тей, по­лу­ча­ю­щих в ка­че­ст­ве при­кор­ма од­но­об­раз­ную уг­ле­во­ди­с­тую пи­щу. Со­дер­жа­ща­я­ся в зер­но­вых про­ду­к­тах фи­ти­но­вая ки­с­ло­та об­ра­зу­ет с каль­ци­ем не­рас­тво­ри­мые со­ли, ко­то­рые не ус­ва­и­ва­ют­ся ор­га­низ­мом ре­бен­ка.

Су­ще­ст­вен­ное зна­че­ние для фор­ми­ро­ва­ния нор­маль­ной ко­ст­ной тка­ни ока­зы­ва­ет дви­га­тель­ный ре­жим. Об­ще­из­ве­ст­но, что раз­ви­ва­ет­ся та кость, ко­то­рая дви­га­ет­ся. Это про­ис­хо­дит по­то­му, что при ме­ха­ни­че­ской на­груз­ке на кость происходит ак­ти­ва­ция функ­ции ос­тео­бла­стов и об­ра­зо­ва­ния ос­тео­ида. При этом каль­ций и фо­с­фор по­сту­па­ют в тот уча­сток ко­с­ти, на ко­то­рый дей­ст­ву­ет на­груз­ка. При от­сут­ст­вии по­с­лед­ней, на­обо­рот, ак­ти­ви­зи­ру­ют­ся ос­тео­кла­сты, что при­во­дит к ос­тео­пе­нии. Осо­бую груп­пу па­ци­ен­тов со­ста­в­ля­ют не­до­но­шен­ные де­ти. В по­с­лед­нем три­ме­ст­ре бе­ре­мен­но­сти плод по­лу­ча­ет от ма­те­ри 80% всех ма­к­ро- и ми­к­ро­ну­т­ри­ен­тов, в том чис­ле и каль­ция. Со­от­вет­ст­вен­но, чем мень­ше срок ге­с­та­ции ре­бен­ка при ро­ж­де­нии, тем бо­лее у не­го вы­ра­же­на ос­тео­пе­ния и пред­рас­по­ло­жен­ность к ра­хи­ту. Пос­ле ро­ж­де­ния (в свя­зи с «на­вер­сты­ва­ни­ем») не­до­но­шен­ные де­ти ис­пы­ты­ва­ют осо­бен­но по­вы­шен­ную по­треб­ность в со­лях каль­ция и ви­та­ми­не D. Ве­ду­щую роль в раз­ви­тии за­бо­ле­ва­ния иг­ра­ет не­до­с­та­ток ви­та­ми­на D, воз­ни­ка­ю­щий в ре­зуль­та­те на­ру­ше­ния его по­сту­п­ле­ния в ор­га­низм с про­ду­к­та­ми пи­та­ния, об­ра­зо­ва­ния в ко­же, на­ру­ше­ния его ме­та­бо­лиз­ма. Не­до­ста­точ­ность ес­те­ст­вен­ной ин­со­ля­ции иг­ра­ет чрез­вы­чай­но важ­ную роль. Око­ло 90% эн­до­ген­но­го ви­та­ми­на D₃ ор­га­низм по­лу­ча­ет при об­лу­че­нии ко­жи УФ-лу­ча­ми, и лишь 10% его по­сту­па­ет с пи­щей. При дожд­ли­вой и па­с­мур­ной по­го­де, боль­шой об­лач­но­сти по­гло­ща­ет­ся зна­чи­тель­ная часть УФ-лу­чей и ан­ти­ра­хи­ти­че­ское дей­ст­вие их ос­лаб­ля­ет­ся. Ко­ли­че­ст­во про­ду­к­тов, со­дер­жа­щих ви­та­мин D, ог­ра­ни­че­но. К ним от­но­сят­ся:

• ры­бий жир — 150 МЕ/мл;
• яич­ный жел­ток — 1,4–3,9 МЕ/г;
• рас­ти­тель­ное мас­ло — 0,08 МЕ/г;
• ик­ра — 3,2 МЕ/г;
• мар­га­рин — 1 МЕ/г.Груд­ное мо­ло­ко со­дер­жит ви­та­мин D (око­ло 70 МЕ/л), так­же как и ко­ро­вье (20 МЕ/л), но дан­ное ко­ли­че­ст­во не мо­жет по­крыть по­треб­но­сти ор­га­низ­ма ре­бен­ка, со­ста­в­ля­ю­щие око­ло 400 МЕ/сут (10 мкг). Вса­сы­ва­ние ви­та­ми­на D про­ис­хо­дит в тон­кой киш­ке при до­с­та­точ­ном ко­ли­че­ст­ве жел­чи, сле­до­ва­тель­но, за­бо­ле­ва­ния ки­шеч­ни­ка, на­ру­ше­ние жел­че­от­де­ле­ния ухуд­ша­ют его вса­сы­ва­ние. Ви­та­мин D яв­ля­ет­ся уни­каль­ным, так как кро­ме эн­те­раль­но­го по­сту­п­ле­ния, он мо­жет об­ра­зо­вы­вать­ся в ко­же пу­тем фо­то­хи­ми­че­ско­го син­те­за из 7-де­гид­ро­хо­ле­сте­ро­ла при воз­дей­ст­вии УФ-лучей с дли­ной вол­ны 280–310 мкм. Ви­та­мин D₃, об­ра­зу­ю­щий­ся в ко­же, де­по­ни­ру­ет­ся в мыш­цах, пе­че­ни, в жи­ро­вой тка­ни и рас­хо­ду­ет­ся по ме­ре на­доб­но­сти. Имен­но по­э­то­му, сколь­ко бы ре­бе­нок ни за­го­рал, про­яв­ле­ний ги­пер­ви­та­ми­но­за D не бу­дет. По­с­ту­па­ю­щий с пи­щей или син­те­зи­ру­е­мый в ко­же ви­та­мин D₃ пре­тер­пе­ва­ет в ор­га­низ­ме ряд пре­вра­ще­ний, в ре­зуль­та­те ко­то­рых об­ра­зу­ет­ся гор­мо­но­по­доб­ное ве­ще­ст­во — каль­ци­т­ри­ол, в 10 раз пре­вы­ша­ю­щий по ак­тив­но­сти ви­та­мин D. Воз­дей­ст­вуя на ор­га­ны-ми­ше­ни (ки­шеч­ник, поч­ки, ко­с­ти), каль­ци­т­ри­ол ока­зы­ва­ет зна­чи­тель­ное вли­я­ние на фо­с­фор­но-каль­ци­е­вый об­мен. Про­цесс фор­ми­ро­ва­ния ра­хи­та, оче­вид­но, оп­ре­де­ля­ет­ся вза­и­мо­дей­ст­ви­ем мно­гих фа­к­то­ров, и пре­ж­де все­го фа­к­то­ров, влия­ю­щих на ба­ланс каль­ция и фо­с­фо­ра в ор­га­низ­ме ре­бен­ка, на­ру­ше­ни­ем син­те­за ор­га­ни­че­ско­го ма­т­ри­к­са ко­ст­ной тка­ни. В слож­ной кар­ти­не па­то­ге­не­за ра­хи­та при­чи­на и след­ст­вие по­сто­ян­но ме­ня­ют­ся ме­с­та­ми и «не­лег­ко оп­ре­де­лить, что яв­ля­ет­ся при ра­хи­те пер­вич­ным, а что вто­рич­ным». Од­на­ко мож­но вы­де­лить клю­че­вые зве­нья па­то­ге­не­за ра­хи­та: де­фи­цит ви­та­ми­на D, не­до­с­та­точ­ность со­лей каль­ция и фо­с­фо­ра, по­вы­ше­ние функ­ции па­ра­щи­то­вид­ных же­лез и на­ру­ше­ние функ­ции по­чек.

Ра­хит яв­ля­ет­ся за­бо­ле­ва­ни­ем все­го ор­га­низ­ма со зна­чи­тель­ным на­ру­ше­ни­ем функ­ций ря­да ор­га­нов и си­с­тем. Пер­вые кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния мо­гут быть об­на­ру­же­ны уже в 4–5 нед, а у не­до­но­шен­ных де­тей — к кон­цу 2–3 нед жиз­ни. Не­с­мо­т­ря на то, что в кли­ни­ке ра­хи­та ко­ст­ные из­ме­не­ния считаются основными, для рас­по­з­на­ва­ния его на­чаль­ных при­зна­ков на­до ис­кать нарушения со сто­ро­ны нер­в­ной си­с­те­мы. Ран­ни­ми сим­пто­ма­ми та­ких функ­ци­о­наль­ных из­ме­не­ний яв­ля­ют­ся бес­по­кой­ст­во, пла­к­си­вость, пло­хой сон, ча­с­тое вздра­ги­ва­ние во сне. По­я­в­ля­ет­ся силь­ная пот­ли­вость, ча­ще во вре­мя сна и еды. Осо­бен­но силь­но по­те­ет го­ло­ва в об­ла­с­ти за­тыл­ка. Ки­сло­ва­тый клей­кий пот вы­зы­ва­ет раз­дра­же­ние ко­жи, по­я­в­ля­ет­ся стой­кая оп­ре­лость. Бес­по­кой­но во­ро­ча­ясь, ре­бе­нок сти­ра­ет во­ло­сы и по­я­в­ля­ет­ся об­лы­се­ние за­тыл­ка.

Течение рахита бывает:Острое течение наблюдается преимущественно у детейпервого полугодия жизни (до 6 мес), чаще:

- у недоношенных,

- у детей с избыточной массой тела

- у детей, не получавших витамин Д с профилактической целью.

Подострое течение характеризуется:

- более медленным развитием симптомов заболевания,

-слабо выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями,

- преобладанием остеоидной гиперплазии над остеомаляцией

- нерезкими отклонениями биохимических показателей.

Подострое течение рахита обычно возникает у детей старше 6 месяцев.

Рецидивирующее течение наблюдается у часто болеющих детей:

- при неправильном питании,

- при прекращении дачи витамина D после проведённого курса лечения рахита.

При рецидивирующем течении рахита периоды обострения сменяются периодами стихания процесса.

На рентгенограммах костей этот процесс отражается образованием новых полос обызвествления в метафизах.

По клинико-лабораторным признакам выделяют три варианта рахита:

1. Кальцийпенический вариант рахита характеризуется:

1. выраженными расстройствами вегетативной нервной системы:

- потливость, красный дермографизм, тахикардия, 2. повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью:

-тремор рук, нарушения сна, необоснованное беспокойство, срыгивания, дисфункция кишечника.

Течение этого варианта острое.

В плазме крови:

– значительное снижение ионизированного кальция,

-высокий уровень паратгормона,

- снижение концентрации тиреокальцитонина.

2. Фосфопенический вариант рахита сопровождается:

1. значительными костными деформациями:

- отчетливым утолщением метафизарных зон трубчатых костей рук,

- стернальных отделов ребер,

- наличием различных деформаций черепа.

2. Характерна:

- заторможенность,

- выраженная мышечная гипотония,

- увеличение живота,

- слабость связочного и суставного аппарата,

В крови:

- выраженная гипофосфатемия,

- высокое содержание паратгормона и тиреокальцитонина,

- гиперфосфатурия.