Эталоны правильных ответов к задаче №15

1. ХОБЛ III ст., обострение. Хроническое лёгочное сердце, стадия декомпенсации. ДН III ст. ХСН II Б, ФК IV.

Диагноз поставлен на основании: длительного кашлевого анамнеза, факторов риска (курение, профессиональный фактор), признаков прогрессирования заболевания и усугубления респираторных симптомов при физической нагрузке. Установление диагноза основано на выявлении характерных симптомов бронхолегочной обструкции: затрудненного выдоха, свистящего дыхания, экспираторной одышки, малопродуктивного кашля, сухих рассеянных свистящих хрипов, хорошо слышимых на выдохе.

Выявление субъективных и объективных клинических симптомов хронической сердечной недостаточности IIБ стадии с преимущественной правожелудочковой недостаточностью указывают на декомпенсированную стадию хронического лёгочного сердца.

2. Необходимым объемом исследований для подтверждения диагноза являются: клиническое исследование крови, цитологическое и бактериологическое исследование мокроты, исследование ФВД, бронходилатационный тест, свидетельствующий о неполной обратимости бронхиальной обструкции; рентгенография лёгких, выявляющая признаки эмфиземы лёгких и лёгочного сердца; ЭКГ, ЭхоКГ, выявляющие признаки гипертрофии и дилатации правых отделов сердца, УЗИ органов брюшной полости, выявляющее признаки правожелудочковой недостаточности, пульсоксиметрия, определяющая снижение SaO2 в крови, определение газового состава крови.

3. ХОБЛ III ст., обострение. Хроническое лёгочное сердце, стадия декомпенсации. ДН III ст. ХСН II Б, ФК IV.

Исследование ФВД подтверждает обструктивный тип нарушений легочной вентиляции (снижение скоростных показателей внешнего дыхания и индекса Тиффно менее 70%). Характерным является выявление признаков эмфиземы лёгких при объективном исследовании и рентгенологических её признаков.

III степень тяжести ХОБЛ установлена на основании выраженности клинических признаков и изменений основных функциональных показателей (ОФВ1 – 47% от должных величин).

Диагноз хронического лёгочного сердца установлен на основании клинических признаков лёгочной гипертензии, клинических и электрокардиографических признаков гипертрофии правого желудочка, объективных данных дилатации правых отделов сердца и рентгенологических признаков лёгочного сердца.

4. Основными направлениями лечения ХОБЛ являются:

- применение оксигенотерапии с целью коррекции дыхательной недостаточности (при РаО2 в крови до 60 мм рт. ст., снижении SaO2 < 88% в покое);

- применение бронхолитиков короткого и пролонгированного действия, уменьшающих бронхиальную обструкцию и улучшающих бронхиальную проходимость;

- постоянно применять М-холинолитик короткого действия (атровент по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в день) или комбинированный бронхолитик (беродуал 1-2 ингаляции 3 раза/сут) или пролонгированный β2-агонист (оксис 4,5-9 мкг 2 раза в сутки или форадил по 12 мкг 2 раза в сутки) или М-холинолитик (спирива по 18 мкг 1 раз в сутки через хендихалер);

- β2 - агонист короткого действия (беротек по 100-200 мкг до 4 раз в сутки или сальбутамол по 100-200 мкг до 4 раз в сутки) по потребности;

- муколитика, снижающего вязкость мокроты и улучшающего мукоцилиарный клиренс (лазолван 30 мг (1 табл.) 3 раза в сутки или флуимуцил по 600 мг (1 табл.) 1 раз/сут);

- антибактериальной терапии с целью устранения инфекционного генеза воспаления (Аугментин (ВD) таблетки 625 мг (500/125 мг)
по 1 табл. 2 раза в сутки или азитромицин 0.5 г/сут за 1 прием в течение 3 дней);

- применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) при частых обострениях ХОБЛ (беклазон лёгкое дыхание аэрозоль дозир. д/ингал. С оптимизатором 250 мкг/1 доза по 1 дозе 2 раза в сутки). Наиболее эффективна комбинация ИГКС с β2-агонистами (сальметорол/флутиказон – серетид 2 ингаляции (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) 2 раза/сут. или формотерол/будесонид – по 2 ингаляции Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг/доза 2 раза в день). При обострении ХОБЛ, сопровождающимся снижением ОФВ1≤ 50% должного, отдают предпочтение системным ГКС по 30-40 мг преднизолона на протяжении 10-14 дней. В дальнейшем при получении клинического эффекта больного переводят на ИГКС.

Применение диуретиков (гипотиазид 25 мг утром), антагонистов кальция (амлодипин 5 мг 1 раз в сутки), ингибиторов АПФ (эналаприл 5 мг 2 раза в сутки) с целью снижения легочной гипертензии под контролем системного артериального давления.

Уменьшение влияния факторов риска (основное – бросить курить).