Синдромальная терапия хронических вирусных гепатитов

Цитолитический синдром требует введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, методы экстракорпоральной детоксикации и др.

Холестатический синдром купируется назначением энтеросорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также препаратов типа урсофалька и хенофалька, гемо-, плазмосорбции.

Аутоиммунный синдром требует назначения иммуноориентированной терапии - азатиоприн (имуран), делагил, кортикостероиды, плазмосорбция, системные энзимы (вобэнзим).

При бактериальной инфекции показано назначение антибактериальных препаратов - трихопола, ампициллина, аугментина и др.

АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ (АБП)

 

Для мужчин риск поражения печени увеличивается при употреблении более 80 гр. чистого этанола в день на протяжении 5 лет, для женщин свыше 60 гр. в день.

За 25 лет частота алкогольного поражения печени, как основы ГЦК, возросла в 2 раза (с 21,4% до 44,3%).

Факторы риска развития АБП:

1. Пол - у женщин меньшая активность алкогольдегидрогеназы (АДГ) слизистой оболочки желудка, что обуславливает более активный печеночный метаболизм этанола.

2. Питание (этанол нарушает кишечную абсорбцию и депонирование питательных веществ, вызывает снижение аппетита за счет высокой собственной калорийности, хронический дефицит белка, витаминов и минералов)

3. Инфекция гепатотропными вирусами (НVB, HVC)

 

4. Токсичность ксенобиотиков

Метаболизм этанола. До 85% этанола окисляется АДГ до ацетальдегида. Около 10-15% этанола метаболизируется в микросомах гладкого эндоплазматического ретикулума микросомальной этанол-окислительной системой. Усиленная работа этой системы способствует повышенному образванию токсических метаболитов, что может явиться причиной дальнейшего поражения печени.

Патогенез АБП

1. Токсическое действие ацетальдегида, образующегося в печени под воздействием АДГ и микросомальной этанолокислительной систем способствует:

- усилению ПОЛ,

- нарушению электролитно-транспортной цепи в митохондриях,

- подавлению репарации ДНК,

- истощению запасов глутатиона,

- гиперпродукции провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8),

- образованию комплексов с белками,

- стимуляции продукции супероксида нейтрофилами,

- активации комплемента,

- стимуляции синтеза коллагена

2. Нарушение липидного обмена

3. Нарушение функции митохондрий

4. Гипоксия и фиброз

5. Иммунные механизмы

Морфологические особенности АБП

 

Жировая дистрофия (стеатоз печени, макровезикулярный стеатоз). Жировые включения локализуются преимущественно в гепатоцитах печеночного ацинуса. В тяжелых случаях капли жира распределяются в ткани печени диффузно.

Алкогольный гепатит. Гепатоциты находятся в состоянии жировой дистрофии. В цитоплазме гепатоцитов выявлен алкогольный гиалин (тельца Мэллори - при окраске гематоксилином и эозином выявляются пурпурно-красные цитоплазматические эозинофильные гранулы, состоящие из конденсированных промежуточных микрофиламентов цитоскелета гепатоцита). Выраженный перивенулярный и перисинусоидальный фиброз, очаговая инфильтрация долек нейтрофилами с некрозом гепатоцитов в зоне инфильтрации. В портальных трактах - фиброзные изменения и воспалительная клеточная инфильтрация

Цирроз печени. В начальной стадии - цирроз микронодулярный. Формирование узлов происходит медленно вследствие ингибирующего действия этанола на регенерацию печени. Позднее - цирроз макронодулярный (риск развития гепатоцеллюлярной карциномы)

 

Стадии АБП:

* Стеатоз печени (преимущественно крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов - у 60%-100% больных)

* Стеатогепатит. При морфологическом исследовании у 20%-30% больных, злоупотребляющих алкоголем, наряду с преимущественно крупнокапельной жировой дистрофией гепатоцитов наблюдается их баллонная дегенерация и инфильтрайция ткани печени полиморфноядерными лейкоцитами с некровоспалительными изменениями.

* Цирроз печени. Прогноз заболевания определяется дальнейшим поведением пациентов (при продолжительности приема алкоголя - 5-летняя выживаемость при копненсированном циррозе печени снижается с 89% до 68%; в 5-15% случаев алкогольного цирроза евени развивается гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК).

 

Острый алкогольный гепатит может развиваться на любой стали АБП, как правило, после употребления больших доз алкоголя и протекать в виде латентной, желтушной (наиболее часто), холестатической и фульминантной форм.

Алкогольные стигмы:

· Расширение сосудов носа и склер,

· Увеличение околоушных слюнных желез,

· Атрофия мышц плечевого пояса,

· Телеангиоэктазии,

· Гинекомастия,

· Контрактура Дюпюитрена,

· Атрофия яичек,

· Гепатомегалия.

· Мультиорганное поражение (периферическая полинейропатия, энцефалопатия, кардиомиопатия, хронический панкреатит, нефропатия и др.)

Лабораторная диагностика АБП

• Общий анализ крови: возможны лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, макроцитоз

• Маркеры некроза гепатоцитов (АЛТ, АСТ, ЛДГ)

• Маркеры холестаза (щелочная фосфатаза, билирубин, γ-глютамилтранспептидаза (ГГТП)

• Маркеры синтетической функции печени (альбумин, фибриноген, протромбиновый индекс)

• Железо сыворотки, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)

• Серологическое исследование крови (НВSAg, АТ НVC)

• Полимеразная цепная реакция для определения и исключения генетического материала вируса.

i. Инструментальная диагностика при АБП

• УЗИ внутренних органов (гепатомегалия, расширение желчных протоков, признаки хронического панкреатита, асцит)

• УЗ допплерография (проходимость печеночных и воротных вен)

• КТ, магнитно-резонансная томография