Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями

Этот вид пневмоний может быть обусловлен как обычной, так и оппортунистической флорой, но в любом случае, протекает тяжело.

Возбудители- пневмоцисты, грибы, а также пневмококки, стафилококки, энтеробактерии.

Патогенез

Предрасполагающими факторами пневмонии, независимо от этиологии, у детей раннего возраста являются:

- перинатальная патология (внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма, внутриутробные инфекции и др.), иммунодефицитные состояния, переохлаждение, ОРВИ, пассивное курение.

- Табачный дым обладает высоким электрическим потенциалом, благодаря чему он скапливается вокруг некурящих людей, том числе детей. Сигаретный дым влияет на функцию мерцательного эпителия, покрывающего бронхи, трахею, придаточные пазухи носа, среднее ухо. Одновременно нарушается состав слизи. Курение замедляет транспорт бронхиальной слизи, парализует деятельность ресничек. Изменяется строение и архитехтоника эпителия – реснитчатый эпителий гибнет, цилиндрический уменьшается по высоте и превращается в плоскоклеточный. Создаются предпосылки для быстрого проникновения микробов, вирусов из просвета бронхов в подлежащие слои, ткани, кровь, лимфу. Кроме того, возникает застой бронхолегочного секрета, рефлекторно наступает бронхоспазм.

Предрасполагающими факторами в старшем возрасте являются:

- хронические очаги инфекции ЛОР-органов, острые и рецидивирующие бронхиты, пассивное и активное курение, переохлаждение, иммунодефицитные состояния.

Пути проникновения инфекции:

- бронхогенный (основной)

- гематогенный (редко, чаще при септических и внутриутробных пневмониях)

Патогенез при различных видах возбудителей и в различном возрасте имеет свои особенности.

В общем, патогенез представлен на следующей схеме.

 

 

 

 

 

 

			сердечно- сосудистая недостаточность		ДВС-синдром

 

 

 

	снижение дыхательной поверхности обструктивный синдром рестриктивный синдром нарушение диффузии
			нарушение тканевого метаболизма

 

 

гипоксия

 

	дыхательная недостаточность

 

		инфекционно-токсический шок
	ацидоз

гипоксемия

 

 

Классификация

1. По условиям возникновения – внебольничные, внутрибольничные. У новорожденных – внутриутробные (врожденные) и постнатальные (внебольничные и госпитальные).

2. По рентгенологическим данным – очаговая, очагово-сливная, долевая (крупозная), сегментарная, интерстициальная.

3. По тяжести – легкой, средней и тяжелой степени.

4. По степени дыхательной недостаточности – ДН1, ДН2, ДН3.

5. По наличию осложнений – плеврит, легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс), отек легких, сердечная недостаточность, инфекционно-токсический шок, сепсис, ДВС-синдром.

Клинические проявления и диагностика пневмоний

Общая симптоматика

Является основой (данные ВОЗ) клинической диагностики.

Для пневмонии характерна фебрильная температура, хотя этот признак неспецифичен.

Температура ниже 38 - говорит против пневмонии (за исключением хламидийных пневмоний в первые месяцы жизни).

Реакция плевры обусловливает болезненное дыхание со стонущим (кряхтящим) звуком в начале выдоха – его нередко ошибочно принимают за признак обструкции. Участие дыхательных мышц в акте дыхания обнаруживается чаще, но чувствительность этого признака невелика.

Токсикоз у больного проявляется отсутствием аппетита, возбуждением (или апатией), нарушением сна, плаксивостью, бледностью, тахикардией.

Фебрильные судороги наблюдаются намного реже, чем при ОРВИ, рвота характерна для крупозной пневмонии у старших детей.

Семиотика пневмоний

Признак	Расшифровка
Общая симптоматика, в т.ч. токсикоз (отсутствие аппетита, возбуждение или апатия, нарушение сна, плаксивость, бледность, тахикардия)	Составляет основу клинической диагностики, но не является специфичной
Одышка	Наблюдается тем чаще, чем обширнее очаг поражения и меньше возраст ребенка. По рекомендациям ВОЗ одышкой считается ЧД>60 в минуту у детей первых 2 мес., >50 у детей 2-12 мес, и >40 у детей 1-4 лет Это специфичный признак, но невысокочувствительный (может отсутствовать в 20-60% пневмоний)
Болезненное дыхание	При поражении плевры
Катаральные поражения верхних дыхательных путей	Часто (если пневмония на фоне ОРВИ), но необязательно
Кашель	Выявляется постоянно, обязательный признак
Укорочение перкуторного звука	Это характерный признак, но не всегда можно выявить
Локальные хрипы	Характерны
Рассеянные мелкопузырчатые хрипы	Характерны для атипичных пневмоний
Ослабленное или бронхиальное дыхание	Частый, но необязательный признак
Обструктивный синдром	Нехарактерен для пневмонии