Протокол лечения гнойных осложнений острого панкреатита

1. При гнойных осложнениях ОП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства – инфицированный панкреонекроз. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами.

2. В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

2.1. Энтеральная нутритивная поддержка.

2.2. Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.

2.3. Иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей: при тяжёлом сепсисе и, особенно при угрозе септического шока, – заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов; при стойком и выраженном синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры); при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови (рассчитывается по формуле: абсолютное число лейкоцитов х процентное содержание в лейкоцитарной формуле лимфоцитов / 100%) – цитокиновая терапия ронколейкином в дозе 250 000 – 1 000 000 ЕД до восстановления показателя (в среднем 2-5 введений).

При инфицированном панкреонекрозе выполняется хирургическое дренирование с учетом локализации инфицированных отделов.

При выявлении признаков инфицированности забрюшинной клетчатки возможно выполнение минилапаротомии и накложение оментобурсостомы. При отсутствии затеков выполняют дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства через оментобурсостому активными трубчатыми дренажами. Секвестры удаляют только свободно лежащие. Это касается как поджелудочной железы, так и ретроперитонеальной клетчатки из-за опасности развития кровотечения.

Миниинвазивные вмешательства при инфицировании забрюшинной клетчатки необходимо выполнять в сроки 2-3 недель, при подтверждении методами УЗИ и КТ после выполнения пункции.

Методика заключается в предварительной пункции скопления патологической жидкости забрюшинного пространства под контролем УЗИ. В случае инфицированности, также под УЗИ контролем через 15 мм люмбальный разрез устанавливают 10 мм лапароскопический троакар, эвакуируют гной забрюшинного пространства; затем при помощи лапароскопа производят ревизию и санацию с эвакуацией секвестрированных фрагментов жировой клетчатки. Устанавливают активные дренажи. Ежедневно производят промывание дренажей на перевязках 3-4 раза в сутки. Ревизию и санацию инфицированной забрюшинной клетчатки возможно выполнять при помощи разработанной М.И.Прудковым и Ф.В. Галимзяновым методики из минилюмбальных доступов при помощи ретроперитонеоскопа.Оментобурсостома и ретроперитонеостомы заживают вторичным натяжением.

Основным методом оценки распространенности инфицированности забрюшинной клетчатки является, компьютерная томография, ультразвуковая диагностика носит вспомогательный характер.

Заключение

Средняя продолжительность лечения больных в стационаре при комплексном лечении с применением современных антиферментных препаратов миниинвазивных методов хирургического лечения значительно сократилась и не превышает 28 койко-дней. При инфицированном панкреонекрозе среднее время пребывания остается на прежнем уровне не менее 60 койко-дней. Летальности при стерильном некрозе за последние годы не было. Летальность за период 1999-2003 г.г при инфицированном панкреонекрозе составила 28,9%. Летальность в 2004-2005 году была в одном случае (9%) в результате развития интраоперационного кровотечения из некротизированной поджелудочной железы.

Разработанная на основе классификации, принятой в Атланте (1992), и миниинвазивных методов программа последовательности диагностических и хирургических мероприятий при остром панкреатите позволила улучшить результаты лечения больных с тяжелым панкреатитом, снизить летальность до 28,9% в период 1999-2003 гг., а в последние годы (2006) до 5,9%, что соответствует зарубежным показателям. Основной акцент в лечении острого панкреатита - это комплексная консервативная терапия с применением современных антиферментных препаратов (октреотид, сандостатин и др),антибактериальной терапии, посиндромной терапии, нутритивной поддержки. Широкая лапаротомия и активные хирургические вмешательства при стерильном некрозе не должны выполняться. Обоснованное применение миниинвазивных методик позволило улучшить результаты хирургического лечения больных с инфицированным панкреонекрозом и его забрюшинными осложнениями.