ФКГ: изменение амплитуды 1 и 2 тонов, наличие дополнительного тона, диастолический шум на верхушке и в точке Боткина, систолический шум у основания мечевидного отростка.

4. ЭХО-КГ: уменьшение площади левого aV отверстия. Створки МК - П-образной формы; задняя подтянута. Отмечается расширение полости левого предсердия и правого желудочка + правого предсердия. В “Д” режиме увеличение скорости МК (стенотический поток); на TK регургитация в полость правого предсердия при закрытом TK.

Рентгенограмма - прилагается.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 35

Предварительный диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный порок сердца: митральный стеноз, относительная недостаточность трикуспидального клапана. Мерцательная аритмия, нормосистолическая форма. НК 2Б.

Дополнительное обследование: анализы крови: клинический, белковые фракции сыворотки крови, ДФА, АСЛ- О, СРБ, фибриноген, ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с другими приобретенными пороками сердца, врожденными пороками, кардимиопатиями, миокардитами.

Тактика лечения: с целью устранения сердечной недостаточности и сохранения нормальной частоты сердечных сокращений следует применить сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ, препараты калия.

З А Д А Ч А N 36

Пациент П., 45 лет, при обращении к фельдшеру ФАП предъявлял жалобы на головокружение, боли сжимающего характера в области сердца при физической нагрузке, одышку при ходьбе, дважды наблюдался кратковременный обморок.

При объективном обследовании обращает на себя внимание бледность кожных покровов лица, пульсация сосудов шеи; левая граница сердца в У! межреберье на 2 см кнаружи от левой сосковой линии, правая по правому краю грудины, верхняя на уровне Ш ребра. Тоны сердца ритмичные, 1 тон на верхушке ослаблен, П тон во втором межреберье справа от грудины акцентирован, там же выслушивается диастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины к верхушке. Пульс высокий и скорый, 120 уд. в мин. АД - 150/60 мм рт. ст. Дыхание в легких с жестким оттенком, ЧДД - 20 в мин. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Отеков нет.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

Провести дифференциальную диагностику.

Определить тактику лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 36:

1. Анализ крови: лейк. - 6,0х10⁹/л, эр. - 4,8х10¹²/л, СОЭ - 10 мм/час, СРБ - (+), ДФА - 200 ед., АСЛ-О - 63 ед., реакция Вассермана - (+), РИТ - (++), А - 55%, альфа-1-глобулины - 5%, альфа-2-глобулины - 8%, бета-глобулины - 12%, гамма-глобулины - 20%, формоловая проба - (-), стерильность - (-).

Э К Г - прилагается.

ФКГ: изменение амплитуды 1 тона на верхушке; диастолический шум во П межреберье справа от грудины.

ЭХО-КС: стенки аорты АК уплотнены. Полость левого желудочка расширена. Митральный клапан сепарирован. На передней створке МК - flatter. Межжелудочковая перегородка (МЖП) и задняя стенка левого желудочка (ЗСЛЖ) гиперкинетичны. В дальнейшем - утолщение МЖП и ЗСЛЖ. В “Д” режиме патологический кровоток в ВТЛЖ в диастолу.

Рентгенограмма - прилагается.

Консультация дерматовенеролога: наличие в анамнезе признаков перенесенного сифилиса.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 36

Предварительный диагноз: третичный сифилис. Сифилитический мезоартит. Недостаточность аортального клапана. НК - ПА.

Дополнительное обследование: анализы крови: клинический, СРБ, АСЛ- О, ДФА, фибриноген, белковые фракции сыворотки, реакция Вассермана, РИТ, кровь на стерильность, формоловая проба.

Инструментальные методы: ЭКГ. ФКГ, ЭХО- КГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, консультация дерматовенеролога.

4. Дифференциальную диагностику следует проводить с аортальной недостаточностью другой этиологии (ревматизм, бактериальный эндокардит), необходимо исключить другие приобретенные пороки сердца (аортальный стеноз, митральные миокардиты, кардиомиопатию, ишемическую болезнь сердца).

Тактика лечения: следует проводить специфическую антибактериальную терапию с участием дерматовенеролога, а также лечение, направленное на устранение признаков сердечной недостаточности и нарушения питания миокарда (нитраты, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ).

З А Д А Ч А N 37

У Пациентки Н., 25 лет, на медосмотре выявлен шум при аускультации сердца. Жалоб н предъявляет, считала себя здоровой. При опросе выяснилось, что в возрасте 10 лет перенесла полиартрит, лечилась домашними средствами. Неоднократно болела ангинами.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, легкий цианотический румянец на лице; дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 18 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 76 уд. в мин. Правая граница сердца по правому краю грудины, верхняя на уровне Ш ребра, левая на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в У межреберье. Тоны сердца ритмичные, 1 тон на верхушке умеренно ослаблен, выслушивается систолический шум дующего характера, проводящийся в левую подмышечную область. АД - 110/75 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.