Общий анализ крови: (от 09.09.09г.)

Гемоглобин (Hb) – 130 г/л.

СОЭ – 14 мм/ч

Эритроциты – 3,48* 10¹²/л

Лейкоциты – 10,4* 10⁹/л Э – 1

Н – 58

П – 10

С – 73

М – 2

Л – 14

Заключение: умеренный лейкоцитоз, увеличение количества юных форм (сдвиг влево), увеличение СОЭ.

Гематокрит – 48%

Реакция на Luis отрицательная.

Общий анализ мочи: (от 09.09.09г.)

Цвет	с/желтый
Прозрачность	прозрачная
Относительная плотность	1013 г/л
Реакция	Щелочная
Сахар	Отрицательно
Белок	Отрицательно
Лейкоциты	2-4 в поле зрения.
Эритроциты	Визуализируются

Заключение: наличие незначительного количества эритроцитов в моче

Дифференциальный диагноз

На основании острого начала заболевания, интенсивных режущих, колющих болей в животе, напряжения мышц брюшной стенки, наличия слабости, субфебрильной температуры, лейкоцитоза в крови, сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ у пациента можно предположить перфоративную язву пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки.

Но перфорация язвы сопровождается резкой «кинжальной» болью в эпигастрии или в правой половине живота, постепенно смещается в нижний квадрат, а затем распространяется на все отделы живота – у нашего пациента боль менее интенсивна, локализовавшись в правом отделе живота, на остальные отделы не распространялась. При перфорации язвы мышцы передней брюшной стенки «доскообразно» напряжены, имеют ладьевидную форму, пострадавший занимает вынужденную форму с приведёнными к животу бёдрами – а у нашего пациента напряжение мышц брюшной стенки незначительно (проявляется в правой подвздошной области), при приведении бёдер к животу (сгибании в тазобедренном суставе) боли у нашего пациента усиливались. При перфорации язвы дыхание поверхностное, живот не участвует – у нашего пациента живот принимает участие в акте дыхания, правая половина незначительно отстаёт от левой. При перфорации происходит исчезновение печёночной тупости – печень перкутируется. При перфоративной язве в крови нарастает количество гемоглобина, увеличивается показатель гематокрита, высокий лейкоцитоз – у нашего пациента показатели гемоглобина и гематокрита в норме, лейкоцитоз умеренный. Перфорация язвы сопровождается нарастанием олигурии – у пациента по истечении 8 часов заболевания диурез в норме.

На основании острого начала заболевания, интенсивных режущих, колющих болей в животе, напряжения мышц брюшной стенки, наличия слабости, субфебрильной температуры, лейкоцитоза в крови, сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ у пациента можно предположить острый панкреатит.

Но при остром панкреатите боли изначально локализуясь в эпигастральной области, распространяются в подреберья и становятся опоясывающими – а в нашем случае боли сместились в правую подвздошную область. При данном заболевании напряжения мышц живота не наблюдается и лишь иногда отмечается резистентность и болезненность в области проекции поджелудочной железы – а у нашего пациента незначительное напряжение мышц в правой половине живота, выраженная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. При остром панкреатите пальпация в левом рёберно-позвоночном углу болезненна (с. Мейо – Робсона) – у нашего пациента безболезненна. Данное заболевание сопровождается неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, нарастанием олигурии – у нашего пациента рвоты не было, диурез в норме. Острый панкреатит сопровождается появлением жёлтых пятен в области пупка, в крови нарастает количество гемоглобина, увеличивается показатель гематокрита – а у нашего пациента показатели гемоглобина и гематокрита в норме, пигментации нет.

На основании острого начала заболевания, интенсивных болей в животе, напряжения мышц брюшной стенки, наличия слабости, субфебрильной температуры, лейкоцитоза в крови, сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ у пациента можно предположить острую кишечную непроходимость.

Но при данном заболевании боли носят схваткообразный характер – у нашего пациента боли носили интенсивный, постоянный характер. Кишечная непроходимость сопровождается многократной рвотой (не приносит облегчения), задержкой стула и газов, а у нашего пациента рвоты не было, стул в норме, газы отходят. Язык при данном заболевании сухой, покрыт жёлтым налётом – у нашего пациента язык влажный с незначительным белым налётом. Живот вздут, ассиметричен, при глубокой пальпации наблюдается резкое увеличение объёма кишечных петель – у нашего пациента живот не вздут, симметричен, выраженного увеличения кишечных петель не обнаружено. В крови обнаруживается эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, гематокрита – у пациента показатели гемоглобина, гематокрита, количество эритроцитов в норме.

На основании острого начала заболевания, интенсивных болей в животе, напряжения мышц брюшной стенки, наличия слабости, субфебрильной температуры, лейкоцитоза в крови, сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ у пациента можно предположить дивертикулит.

Но в самом начале заболевания (если произошёл заворот кишки вокруг дивертикула) боли носят схваткообразный характер – у нашего пациента боли изначально носили постоянный интенсивный характер. В остальном клинические проявления дивертикулита настолько сходны с картиной аппендицита, что дифференциальный диагноз до оперативного вмешательства практически невозможен.

На основании острого начала заболевания, интенсивных болей в животе справа, напряжения мышц брюшной стенки, наличия слабости, субфебрильной температуры, лейкоцитоза в крови, сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ у пациента можно предположить приступ мочекаменной болезни (почечной колики).

Но при данном заболевании характерна периодичность болей, чаще локализуются в поясничной области, иррадиируют в половые органы по ходу мочеточников – у нашего пациента боли постоянной интенсивности, не иррадиируют. Характерен положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области, иррадиирует по ходу мочеточников) – у пациента данный симптом отрицательный. В анализах мочи обнаруживают большое количество неизменённых эритроцитов, цвет мясных помоев – у нашего пациента в моче обнаружено незначительное количество эритроцитов, цвет светло-жёлтый.

На основании острого начала заболевания, интенсивных болей в животе (в правой подвздошной области) напряжения мышц брюшной стенки, наличия слабости, субфебрильной температуры, лейкоцитоза в крови, сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ у пациента можно предположить сальмонеллёз.

Но данное заболевание сопровождается жидким «стулом», зеленоватого окраса - у пациента стул оформленный, без патологических примесей. Живот умеренно вздут, выявляется громкое урчание – у нашего пациента живот не вздут, урчание умеренное. Сопровождается прогрессирующей олигоурией, гипостенурией, протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией – а у пациента диурез, плотность мочи в норме; незначительное количество эритроцитов в моче, отсутствие в моче цилиндров и белка.

 

Окончательный диагноз

На основании жалоб пациента: на интенсивные, постоянные, колющие боли по всей поверхности живота, более выражены в правой подвздошной области (боли начались внезапно, усиливались при повороте на левый бок и при подъёме нижних конечностей), на озноб, слабость, лёгкое головокружение, субфебрильную лихорадку (до 37,5˚с).

Данных анамнеза: считает себя больным с ночи с 8 на 9 09.09г, когда на фоне усталости внезапно почувствовал интенсивные колющие, режущие боли в животе, более выраженные справа (в правой подвздошной области). Одновременно с болью проявились озноб, температура поднялась до 37,5˚с. При ходьбе боль резко усиливалась. Смог уснуть. Проснувшись в 7:00, при попытке встать снова почувствовал резкую боль в правой подвздошной области, отмечал усиление болей при повороте на левый бок, сгибании правой нижней конечности в тазобедренном суставе; наряду с субфебрильной лихорадкой и общей слабостью проявилось лёгкое головокружение.

Проведённых объективных исследований: язык влажный со слабым белым налётом, правая половина живота незначительно отстаёт при дыхании от левой. В правой подвздошной области определяется незначительное притупление тимпанического звука. Симптом Раздольского (болезненность при перкуссии над очагом воспаления), Ровсинга (усиление болей в правой подвздошной области при нанесении толчковых движений в левой подвздошной области), Ситковского (усиление боли в правой подвздошной области при повороте на левый бок), Образцова (резкое усиление боли в правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой нижней конечности) положительные. Мышцы правой брюшной стенки незначительно напряжены, симптом Воскресенского положительный (проведение рукой вдоль брюшной стенки без сильного надавливания через рубашку – кожная гиперстезия). Данные глубокой пальпации: Симптом Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области положительный. Пальпация слепой кишки резко болезненна, мышечная стенка в проекции слепой кишки, илеоцекального угла уплотнена.

Лабораторных данных: В ОАК - умеренный лейкоцитоз, увеличение количества юных форм (сдвиг влево), увеличение СОЭ. В ОАМ - наличие незначительного количества эритроцитов. Гематокрит в норме.