Обоснование заключительного клинического диагноза

На основании

-характерных жалоб: на пульсирующую боль  в области поясницы и

копчика слева с иррадиацией в леву ногу, умеренной интенсивности, продолжительные,периодические,не купируется после принятия обезболивающих. Боли возникают при  движении, наклонах.

- анамнеза: появление 30 марта периодически возникающих ломящих

болей в пояснице. Имеется связь с физической нагрузкой, движениями

в поясничном отделе. Профессиональные вредности: поднятие тяжестей,

переохлаждение.

- клинических проявлений: максимальная болезненность при пальпации поясничного отдела позвоночника отмечается в надостной точке LIV, паравертебральных точках LII-LIV слева. Положительный симптом Ласега, Нери.

- данных нейровизуализации(КТ): Остеохондроз,деф.спондилез,спондилоартоз на уровне L3-S1,протрузии дисков на уровне L3-L5,узкий позвоночный канал.В левом корешковом канале на уровне L5-S1 нижним краевым остеофитом тела L5 поджат нервный корешок,парамедианно слева верхним краевым остеофитом тела S1 по задней поверхности(4 мм) поджат в позвоночном канале слева нервный корешок  был выставлен диагноз: Срединно-боковая грыжа межпозвоночного диска L4 слева.

                                                       

 

ЭПИКРИЗ

Пациентка Юрченко Галина Михайловна,1962 года рождения, проживающий по адресу: 89а-169, г. Гомель, Гомельская обл., Беларусь. Место работы, профессия: УП Формация "Гомельский областной аптечный склад",оператор. Находилась на стационарном лечении в Учреждение «Гомельский областной клинический госпиталь ИОВ» с 16.04.2019г до 02.05.2019г с диагнозом:

Клинический диагноз: Срединно-боковая грыжа межпозвоночного диска L4 слева.  

Сопутствующие заболевания: ИБС:атеросклеротический кардиосклероз. Н1. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 4.

Диагноз поставлен на основании:

- характерных жалоб: на пульсирующую боль  в области поясницы и

копчика слева с иррадиацией в леву ногу, умеренной интенсивности, продолжительные,периодические,не купируется после принятия обезболивающих. Боли возникают при движении, наклонах.

- анамнеза: появление 30 марта периодически возникающих ломящих

болей в пояснице. Имеется связь с физической нагрузкой, движениями

в поясничном отделе. Профессиональные вредности: поднятие тяжестей,

переохлаждение.

- клинических проявлений: максимальная болезненность при пальпации поясничного отдела позвоночника

отмечается в надостной точке LIV, паравертебральных точках LII-LIV

слева. Положительный симптом Ласега, Нери  .

- данных нейровизуализации(КТ): Остеохондроз,деф.спондилез,спондилоартоз на уровне L3-S1,протрузии дисков на уровне L3-L5,узкий позвоночный канал.В левом корешковом канале на уровне L5-S1 нижним краевым остеофитом тела L5 поджат нервный корешок,парамедианно слева верхним краевым остеофитом тела S1 по задней поверхности(4 мм) поджат в позвоночном канале слева нервный корешок.

                                                       

 

Общий анализ крови от 16.04.2019

Показатель	Результат, ед. измерения
Лейкоциты	11,3 x 109/л
Эритроциты	4,4 x 1012/л
Гемоглобин	130 г/л
Гематокрит	38,2%
Тромбоциты	252x 109/л
Нейтрофилы: -палочкоядерные	7%
-сегментоядерные	53%
Лимфоциты	32%
Моноциты	8%

Заключение: показатели в норме.

Общий анализ крови от 2 4.0 4.2019

Показатель	Результат, ед. измерения
Лейкоциты	8,5 x109/л
Эритроциты	4,0 x 1012/л
Гемоглобин	127 г/л
Гематокрит	37,8%
Тромбоциты	197 x 109/л
Нейтрофилы: -палочкоядерные	4%
-сегментоядерные	51%
Лимфоциты	41%
Моноциты	4%
СОЭ	5 мм/ч

Заключение: показатели в норме.

 

Общий анализ мочи 24.04.2019

Удельный вес:1011

Цвет: Соломенно-жёлтый

Мутность: прозрачная

Белок: отрицательный

Сахар: отрицательный

Лейкоциты в поле зрения: 4-5-6

Эритроциты: 0

Реакция: кислая

Осадок: эпителиальные клетки: плоские 1-2-3.

Слизь отсутствует.

Бактерии: -

Заключение: показатели в норме.

 

Общий анализ мочи 17.04.2019

Удельный вес:1023

Цвет: Соломенно-жёлтый

Мутность: прозрачная

Белок: 0,07 г/л

Сахар: отрицательный

Эритроциты: 0-1

Реакция: щелочная.

Осадок: эпителиальные клетки 1-2

Лейкоциты:2-3.

Слизь -.

Бактерии: нет.

Заключение: показатели в норме.

 

Биохимический анализ крови от 24.04.2019

Показатель	Результат, ед. измерения
Общий белок	62 г/л
Мочевина	11,5 ммоль/л
Креатинин	120 ммоль/л
Холестерин общий	7,7 ммоль/л
Ревмофактор	(-)отр.
С-реактивный белок	2,2
Билирубин	11 мкм/л
Глюкоза	4,8 мм/л
АЛТ	28 Ед/л
АСТ	27 Ед/л
Натрий	144 ммоль/л
Калий	4,0 ммоль/л
Хлориды	107 ммоль/л

Заключение: показатели в норме.