Хронический гепатит - не одно заболевание , а скорее клинико - морфологический

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ

Хронический гепатит (ХГП) - самостоятельные заболевания с диффузным воспалительным процессом, продолжающимся более 6 месяцев.

Хронический гепатит - не одно заболевание, а скорее клинико - морфологический

Синдром, вызываемый различными причинами и характеризующийся некрозом гепатоцитов и воспалением различной степени (Горбаков В. В., 2000).

Этиология хронических гепатитов

Вирусные гепатиты. Основными, вызывающими хронические гепатиты, являются вирусы В, С и Д и G.

По данным Специализированной клиники вирусных гепатитов при НИИ гриппа

РАМН выявлено:

Гепатит В 19,9%

ГепатитС 21,5%

Гепатит В и С 22,5 %

Г епатит В и Д 2,9 %

Г епатит В + CMV 1,2%

Г епатит В + С + CMV 1,0 %

Суперинфекция при хронических гепатитах (А, В, С, Д) 28,9 %

Неверифицированный хронический вирусный гепатит 1,4 %

CMV 0,5 %

В последние годы обнаружены вирусные гепатиты микст, вызываемые двумя,

Тремя гепатотропными вирусами. Применение полимеразной цепной реакции (ПЦР)

Позволили значительно расширить возможности верификации вирусной этиологии гепатитов.

Применение новых молекулярно - биологических методов исследования позволило

Выделить мутантные штаммы вируса гепатита В, множество субтипов вируса С. Именно с этим связывают затруднения в подтверждении вирусной этиологии ряда гепатитов.

Существуют довольно много вирусов, поражающих печень. К таким вирусам относятся: цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна - Барра (Epstein

Ватт) и многие флавивирусы, переносимые членистоногими (например, вирус, вызывающий лихорадку денге и желтую лихорадку). До 10% вирусных поражений печени у

Детей в возрасте до 1 года могут быть связаны с цитомегаловирусом.

Гепатиты с неясной этиологией (по классификации это неопределенный вирусный гепатит и криптогенный хронический гепатит).

Лекарственные ХГП

Вызываются допегитом, тубазидом, ПАСКом, нитрофуранами, рифампицином,

Фторотаном, метотрексатом, цитостатическими препаратами, пелентаном и др.

Менее тяжелые гепатиты вызывают левомицетин, тетрациклин, гентамицин, цепорин, хинидин, этакриновая кислота, ицдометацин, бутадион и др.

Хронический аутоиммунный гепатит.

Этиология его не ясна. Однако у части больных с вирусным гепатитом отмечаются выраженные аутоиммунные реакции (т.е. этот вариант, по крайней мере, частично

Вирусной этиологии).

Морфологические изменения при ХГП

Хронический гепатит рассматривается как диффузное, воспалительнодистрофическое поражение печени. Характерны выраженные в различной степени дистрофия и некроз гепатоцитов, междольковая и внутридольковая воспалительноклеточная инфильтрация и фиброз.

• Ступенчатые некрозы захватывают небольшую зону, прилегающую к портальным трактам.

• Мостовидные некрозы простираются от одного портального тракта до другого

Или от портального тракта до центральной вены.

• Мультилобулярные некрозы захватывают дольку или группу долек.

• Кроме этого отмечаются лимфоцитарные инфильтраты в портальных трактах,

Перипортальных пространствах и в дольке. Пограничная пластинка не нарушена.

Морфологические критерии степени активности ХГП

• Минимальная - ступенчатые некрозы ограничиваются перипортальной зоной,

Поражается часть портальных трактов.

• Умеренная - те же ступенчатые некрозы, но поражается почти каждый портальный тракт.

• Выраженная - ступенчатые и мостовидные некрозы.

Патогенез

Хронические гепатиты вызываются преимущественно вирусами с парентеральными путями поступления в организм. В последующем происходит внедрение их в печеночную клетку, репликация его в печеночной клетке и поступление в еще непораженные гепатоциты.

Под репликацией вируса гепатита В подразумевают его размножение. Лабораторные маркеры репликации вируса гепатита:

1) anti-HBc JgM - антитела к ядерному антигену вируса гепатита В;

2) Нве Ag - “е” ядерный антиген вируса гепатита В;

3) ДНК - полимераза;

ДНК вируса гепатита В (определяется с помощью полимеразной цепной реакции, служит самым надежным критерием репликации).

Разграничивают 2 варианта - с высокой и низкой репликативной активностью вируса.

Сохранение циркуляции НВ Ag в крови спустя 6 мес. и более - ХГПВ с высокой

Репликативной активностью.

Отсутствие HBAg - с низкой репликативной активностью.

Гепатита.

Гепатит С хронизируется в 80% случаев. В 15 20% случаев у больных происходит

Современных данных о характере клеточных реакций у больных хроническим гепатитом, развивающихся по типу гиперчувствительности замедленного типа, возможно существование прямой связи между вирусной и аутоиммунной теорией патогенеза хронических заболеваний печени.

Вируса.

В патогенезе вирусных поражений печени важная роль отводится реакциям клеточного иммунитета. За иммунологическое повреждение ответственны лимфоциты, вызывающие, прежде всего, иммунный цитолиз гепатоцитов, проявляющийся в виде реакции повышенной чувствительности замедленного типа.

В печени неясной этиологии.

■ В диагноз ХГП необходимо включить этиологический фактор. Сохраняются

термины: хронический «вирусный гепатит», “аутоиммунный гепатит”. Без указания

этиологии не применяются такие термины как хронический персистирующий гепатит

(ХПГ), хронический активный гепатит (ХАГ), хронический лобулярный гепатит (ХЛГ).

■ Термины “портальный”, “постнекротический”, “постгепатитный”, “Лаэннековский”, “нутритивный” (связанный с питанием) цирроз без этиологических характеристик не используется.

Классификации хронических гепатитов *4

Недостаточности

По этиологическому и патогенетическим критериям;

SLA позитивные и другие),

Лекарственный

II. Степень активности:

Стадии заболевания.

Клиническая картина ХВГ

50% ХГП протекают бессимптомно или с минимальной клинической симптоматикой. Поэтому, по крайней мере, у половины больных заболевшие обнаруживают относительно случайно при массовых обследованиях

При хронических гепатитах В.и С спектр патологических проявлений не ограничивается только поражением печени. Обнаружена репликация вируса в мононуклеарных клетках крови, почках, поджелудочной железе, надпочечниках, кишечнике, коже.

Синдром интоксикации

Характеризуется слабостью, потливостью, повышенной утомляемостью, отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, головными болями. Кроме этого интоксикацию отражает угнетенное состояние, вялость, нарушения сна.

Геморрагический синдром

Венсану.

Сулемовая - при ЦП.

Гамма-глобулин сыворотки крови. Норма: 8-17 г/л, или 14-21,5% от общего количества белка.

Иммуноглобулины сыворотки крови:

Имуноферментного анализа.

Глютаматдегидрогеназа (ГлДГ). Норма: 0-4 Е/л (при определении кинетическим

методом), 0-15 нмоль/ (с*л). Во многом реагирует подобно трансферазам. Более выраженные изменения наблюдаются при острой интоксикации алкоголем и лекарствами,

Синдром холестаза

Патологических процессов.

Альбуминов, фибриногена, протромбина, проконвертина, проакцелерина, трансферрина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинэстеразы, рлипопротеидов, повышением уровня неконъюгированной фракции билирубина, аминокислот, аммиака.

Норма: 60-160 мл/мин.

Микрофлоры.

Анализе).

Морфологическая оценка

Биопсия печени позволяет:

1) установить точный диагноз;

2) определить степень воспалительно-некротического процесса;

3) стадию заболевания;

Хронический гепатит С

Отличительной особенностью вируса гепатита С является его значительная изменчивость с образованием множества одновременно существующих, иммунологически различающихся антигенных вариантов, обладающих значительными возможностями адаптации и способностью избегать иммунную систему хозяина.

В патогенезе поражения органов при HCV-инфекции обсуждаются прямой цитопатический эффект вируса и вызванные им иммунологические реакции, обуславливающие повреждение печени и других органов и тканей: репликация вируса вне печени

- в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммуно-компетентных клетках (лимфоцитах) приводит к нарушению их иммунологической функции (Т.Н. Лопаткина, 2000).

Лечение больных ХГП

Лечебный режим;

Лечебное питание

В период обострений - стол № 5. Из рациона исключаются острые блюда, копчености, консервированные продукты, жирные сорта мяса. В последующем, при снижении активности патологического процесса диета расширяется.

Противовирусное лечение

Класса главного комплекса гистосовместимости (HLA), которые играют важную роль в

196

ИФ-а.

В (нуклеозидные аналоги)

Ганцикловир, рибавирин.

Иммунодепрессивная терапия

Макрофагов.

Показания:

Высокая активность,

Иммуномодулирующая терапия

Метаболическая терапия

С целью улучшения метаболизма печени применяют:

Раза в день.

Стабилизируют состояние клеточных мембран и, в связи с этим, улучшает функцию печеночных клеток Однако большинство исследователей отмечает, что применение этой группы средств у больных хроническим гепатитом недостаточно эффективно.

Дезинтоксикационная терапия

Нарушение функции почек.

Прочие мероприятия

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ

Хронический гепатит (ХГП) - самостоятельные заболевания с диффузным воспалительным процессом, продолжающимся более 6 месяцев.

Хронический гепатит - не одно заболевание, а скорее клинико - морфологический