Посттромбофлебитический синдром .

Посттромбофлебитический синдром – симптомокомплекс, развиваю­щийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечно­стей.

Патогенез:

Воспалительные изменения в венах → склерозирование вены с разрушением клапанного аппарата → паравазальный сдавливающий фиброз вокруг вены → рефлюкс крови сверху вниз → ↑ венозного давления в венах голени (венозная гипертензия), нарушения венозного кровотока в конечности → рефлюкс крови по коммуникантным венам из глубоких в поверхностные вены → нарушение лимфовенозной микроциркуляции, отёк и склероз кожи и п/к клетчатки (липосклероз) → некроз и тро­фические язвы.

Классификация:

 - отечно-болевой;

 - варикозный;

 - смешанный.

По стадиям:

 - компенсация;

 - декомпенсация с трофическими нарушениями либо без них.

Клиника, диагностика:

Клинические формы:

 - отечно-болевая;

 - варикозная;

 - язвенная;

 - сме­шанная. 

Симптомы: 

 - чувство тяжести;

 - тянущая тупая боль в пораженной конечности, усиливающаяся при длительном пребывании на ногах; усиливается при пальпации икроножных мышц; 

 - судо­роги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время;

 - отёки к концу дня, после ночного отдыха с возвы­шенным положением ног уменьшаются.

 - УЗДГ: в случае реканализации глубокой вены в её просвете неоднородные тромботические массы; при цветовом картировании в области тромба один или несколько каналов с кровотоком.
 - Флебограмма: при реканализации глубоких вен го­лени – неровности контуров вен, рефлюкс контраста из глубоких вен ч/з расширенные коммуникантные вены в поверхностные, замедление эвакуа­ции контраста из вен при выполнении упражнений с поднятием на носки.

Лечение:

1. Консервативное:

 - компрессионная терапия: эластичные чулки, бинты;

 - медикаментозная терапия: венотоники; улучшение лимфодренажной функции и микроциркуляции (детралекс, рутозид); НПВС;
 - местное: мази и гели (лиотон гель, гепариновая мазь, рутозид, троксерутин).

2. Хирургическое:
 - Применяют после завершения процесса реканализации глубоких вен: при восстановлении кровотока в глубоких, коммуникантных и по­верхностных венах.
 - При частичной или полной реканализации глубоких вен с расширением подкожных вен – сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен.
 - Операция Пальма – создание шунта между пораженной и здоровой венами над лобком (риск повторного тромбоза).

 - Трансплантация участка здоровой вены, имеющей клапаны (подмышечная вена).

 

Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных.

 

Профилактика тромбоэмболии – устранение гиперкоагуляции, применением: 

 - гепарина;

 - варфарина;

 - декстрана (полиглюкин, реополиклюгин);

 - ас­пирина.

Г епарин п/к:

 - за 2 часа до операции – 5 ООО ЕД;

 - ч/з 8 часов после операции – 5 ООО ЕД;

 - в течение 5-7 дней после операции 1 р/д 5 ООО ЕД;

Можно назначать низкомолекулярные формы гепарина: фраксипарин – 1-2 р/д от 0,3 до 0,8 мл.

Проти­вопоказания:

 - кровотечения;

 - коагулопатия.

Антиагреганты:

 - Ацетилсалициловая кислота (аспирин) 50 мг в сутки 4-8 недель.

 - Тиклопидин (эффективный антиагрегант) по 250 мг 2 раза в сутки.

 - Клопидогрель 75-100 мг в сутки.

Варфарин – антикоагулянт непрямого действия: торможение синтеза витамина К. По 1-2 раза в сутки в дозе 2,5-10 мг под контро­лем коагулограммы.

Контроль антикоагулянтной терапии:

 - ↑ времени свертывания крови в 1,5-2,5 раза от исходного (норма по Ли-Уайту 5-10 мин.);

 - ↑ АЧТВ в 1,5-2,5 раза (норма 22,5-35,5 сек.);

 - протромбин 50;
 - ПТВ 11,3-8,5 сек.

Методы неспецифической профилактики:  

 - электростимуляция икроножных мышц;

 - ранняя двигательная актив­ность (ранняя «ходьба» в постели);

 - пневматическая компрессия (пневмомассаж) нижних конечностей;

 - бинтование нижних конеч­ностей эластическими бинтами до операции и сразу же после опе­рации (всем старше 50 лет).

Если до операции при ангиографии до операции обнаруживаются в системе нижней полой вены тромбы, особенно флотирующие:

 - произвести перевязку нижней полой вены (ниже впадения почечной вены);

 - вшивание кавафильтра в нижнюю полую вену (ниже впадения почечных вен);

 - произвести тромбоэктомию из вен.

При тромбозе глубоких вен голени, бедра в/в в течение 10-15 суток вводят смесь:

 - Реополиглюкин 400-800 мл.

 - Пенгоксифиллин (трентал) 10-15 мл.

 - Никотиновая кислота 4-6 мл.
 - Гепарин 5 000 ЕД.