Лечение госпитализированных пациентов

При госпитализации пациента с ВП необходимо, прежде всего, решить вопрос о месте лечения - отделение общего профиля или ОРИТ. Крайне важным является быстрое выявление признаков тяжелой ВП, так как данные пациенты требуют неотложной помощи в условиях ОРИТ

Антимикробная терапия

- Всем пациентам с определенным диагнозом ВП в как можно более короткие сроки должны назначаться системные АБП; при подозрении на тяжелую ВП назначение АМП является неотложным.

При тяжелой ВП отсрочка c началом АБТ на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз []. В случае развития СШ как осложнения ВП время начала АБТ целесообразно сократить до 1 ч [].

- АБТ ВП у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП.

В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием АБП в рамках концепции ступенчатой терапии.

При нетяжелом течении ВП в случае госпитализации пациента по немедицинским показаниям допускается сразу назначение АБП внутрь.

- Выбор препаратов для стартовой АМТ осуществляется эмпирически с учетом тяжести ВП и факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР.

Рекомендации по выбору АБП для эмпирической терапии нетяжелой ВП представлены в таблице 10.

- АБП выбора у пациентов без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ является ампициллин, альтернативными – ИЗП и РХ;

Наиболее частыми “типичными” бактериальными возбудителями ВП у данной категории пациентов являются S. pneumoniae и H. influenza, в отношении которых ампициллин сохраняет высокую активность

- АБП выбора у пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ является ИЗП, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), РХ, у отдельных категорий пациентов - цефтаролин и эртапенем.

Таблица 10. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре

Группа

Наиболее частые возбудители

Препараты выбора

Альтернатива Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний1, не принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска2

S. pneumoniae

M. pneumoniae

C. pneumoniae

H. influenzae

Респираторные вирусы

Ампициллин в/в, в/м

ИЗП (амоксициллин/ клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) в/в, в/м ИЛИ РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин, в/в

Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями1 и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска2

S. pneumoniae

H. influenzae

C. pneumoniae

S. aureus

Enterobacterales

Респираторные вирусы

ИЗП (амоксициллин/ клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) в/в, в/м

ИЛИ

ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в, в/м ИЛИ

РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

ИЛИ

Цефтаролин3 в/в

ИЛИ

Эртапенем4 в/в, в/м

           

 

Примечание: ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин, ЦС – цефалоспорин, РХ- респираторный хинолон

1 ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение

2 К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней

3 Предпочтителен при высокой распространенности ПРП в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования

4 Использовать по ограниченным показаниям – пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией

- АБТ выбора у пациентов без факторов риска инфицирования P. aeruginosa и предполагаемой/документированной аспирации является комбинация ИЗП, ЦС без антисинегнойной активности, РХ или эртапенема с макролидом; альтернативой - комбинация РХ с цефотаксимом или цефтриаксоном.

 

У пациентов без факторов риска эмпирическая АБТ предусматривает назначение препаратов, активных в отношении наиболее вероятных “типичных” бактериальных возбудителей (в первую очередь S. pneumoniae) и L. pneumophila [].

- АБТ выбора у пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa является комбинация β-лактамного АБП с антисинегнойной активностью с ципрофлоксацином или левофлоксацином; альтернативой - комбинация β-лактамного АБП с антисинегнойной активностью с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо РХ.

 

- АМП выбора у пациентов с документированной/предполагаемой аспирацией являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы; альтернатива - комбинация ЦС III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином или метронидазолом.

- По показаниям всем госпитализированным пациентам с ВП дополнительно к АБП могут назначаться противовирусные препараты, активные против вирусов гриппа.

Рекомендации по режиму дозирования АМП представлены в таблице 13.

- У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.

- Всем пациентам при достижении критериев клинической стабильности целесообразно рассмотреть возможность перевода с парентерального на пероральный прием АБП в рамках концепции ступенчатой терапии.

Ступенчатая АБТ предполагает двухэтапное применение АБП, при котором лечение начинается с внутривенного введения ЛС с последующим переходом на пероральный прием того же препарата, либо АБП с сходным спектром активности и механизмом действия [].

Цель ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной АБТ, что обеспечивает сокращение сроков пребывания пациента в стационаре и риска осложнений, уменьшение стоимости лечения при сохранении высокой клинической эффективности []. Оптимальным вариантом ступенчатой АБТ является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же АБП. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам. Важнейшим критерием выбора АБП для второго этапа ступенчатой терапии является высокая и предсказуемая биодоступность при приеме внутрь [].

Переход с парентерального на пероральный режим АБТ должен осуществляться при стабилизации гемодинамических показателей пациента, снижении температуры тела и улучшении клинических симптомов и признаков ВП [].