Показания к назначению инсулинов

• СД 1-го типа;
• кетоацидоз различной степени тяжести;
• комы (кетоацидотическая, лактатацидотическая, гиперосмолярная);
• тяжелые, особенно гнойные инфекции;
• хронические рецидивирующие заболевания в стадии обострения (туберкулез, панкреатит, пиелонефрит и др.);
• тяжелые диабетические микроангиопатии (с нарушением функции органа);
• неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов (HbA1c — >7,5%, гликемия натощак — >8 ммоль/л);
• панкреатэктомия;
• острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);
• инфаркт миокарда;
• оперативные вмешательства;
• значительная потеря массы тела за короткий промежуток времени;
• уровень C-пептида в плазме крови ниже 0,2 нмоль/л на фоне введения глюкагона;
• быстром прогрессировании поздних осложнений СД (тяжелом течении диабетической ретинопатии и нейропатии, уменьшении скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин в рамках диабетической нефропатии).

ТРАДИЦИОННАЯ ТАКТИКА НАЗНАЧЕНИЯ ИНСУЛИНОВ

Традиционная инсулинотерапия основана на введении ежедневно с помощью минимального количества инъекций (обычно две в день) одной и той же дозы инсулина. Как правило, для этого используют стандартные готовые смеси ИКД и ИСД, например в соотношении 30:70. Приблизительно 2/3 суточной дозы вводят утром перед завтраком, 1/3 — вечером перед ужином.

Питание пациента, физические нагрузки и в целом распорядок дня привязаны к назначенной схеме инсулинотерапии и не могут варьироваться пациентом, в противном случае возникает риск развития гипогликемии.

В настоящее время традиционная инсулинотерапия показана лишь лицам пожилого возраста, умственно неполноценным или пациентам в тяжелом состоянии, требующим постоянного ухода. У молодых и социально активных пациентов традиционная инсулинотерапия не позволяет сохранить удовлетворительное качество жизни. Кроме того, с помощью постоянной дозы инсулина трудно достичь хорошей компенсации заболевания, поскольку в этом случае изменения потребности в инсулине в течение дня не соответствуют таковым концентрации препаратов инсулина.

ИНТЕНСИВНАЯ ТАКТИКА НАЗНАЧЕНИЯ ИНСУЛИНОВ

Интенсивная (базисно-болюсная) инсулинотерапия в большей степени соответствует физиологической секреции инсулина. При этом базальную потребность в инсулине обеспечивают две инъекции ИСД (утром и вечером), а пищевую (болюсную) секрецию инсулина замещают инъекциями ИКД перед каждым приемом пищи.

Дозу ИКД рассчитывает сам пациент в зависимости от количества углеводов, которые он собирается употребить в пищу, и имеющегося уровня гликемии. Разумеется, интенсивная инсулинотерапия возможна лишь после специального обучения пациента. Она позволяет добиться хорошей компенсации СД и эффективно предупреждает развитие поздних осложнений заболевания у больных СД 1-го типа.

При гипергликемии (>6,5 ммоль/л) перед приемом пищи дозу инсулина повышают для коррекции уровня гликемии (из расчета, что 1 ЕД инсулина снижает уровень глюкозы крови на 2 ммоль/л).

Расчет ориентировочной суточной потребности в инсулине при сахарном диабете 1-го типа

Стадия заболевания	Средняя суточная доза инсулина, ЕД/кг массы тела*
Дебют СД (первые 1–2 года)	0,5-0,6
«Медовый месяц»	0,1-0,2
Длительный СД (>5 лет)	0,7-1,0
Декомпенсация (кетоацидоз)	1,5-2,0
Пубертат	1,0-2,0

* Для каждого пациента потребность в инсулине определяют индивидуально. Коррекцию
дозы инсулина осуществляют ежедневно на основании данных самоконтроля гликемии
в течение суток (натощак и через 2 ч после еды). Ориентировочное распределение дозы
инсулина: перед завтраком и обедом — 2/3; перед ужином и сном — 1/3 суточной дозы

Расчет ориентировочной болюсной потребности в инсулине при сахарном диабете 1-го типа

Прием пищи	Средняя доза инсулина короткого действия/инсулина ультракороткого действия перед приемом пищи, единиц инсулина на 1 хлебную единицу
Завтрак	1,5-2,0
Обед	0,8-1,2
Ужин	1,0-1,5

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии при сахарном диабете 1-го типа

Перед завтраком	Перед обедом	Перед ужином	Перед сном
ИКД (ИУД) + ИСД	ИКД (ИУД)	ИКД (ИУД)	ИСД
ИКД (ИУД)	ИКД (ИУД)	ИКД (ИУД)	ИСД
ИКД (ИУД) + ИСД	ИКД (ИУД)	ИКД (ИУД) + ИСД	-
ИКД (ИУД) + ИСД	ИКД (ИУД) + ИСД	ИКД (ИУД)	ИСД
ИКД (ИУД) + ИДД	ИКД (ИУД)	ИКД (ИУД)	-
ИКД (ИУД)	ИКД (ИУД)	ИКД (ИУД)	ИДД*

* В настоящее время в качестве ИДД используют, главным образом, гларгин и детемир.