Больным острым коронарным синдромом (ОКС) .

Лечение пациентов с острым коронарным синдромом регламентируется в соответствии с принципами, изложенным в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 918н ≪Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями≫, Приказе Минздрава России от 01.07.2015 N 404ан ≪Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы≫ и Приказе Минздрава России от 01.07.2015 N 405ан ≪Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда без подъема сегмента ST электрокардиограммы≫ и клиническими рекомендациями, а также Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 г. № 520н ≪Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи≫, который вступает в силу с 1 июля 2017г.

Острый коронарный синдром (ОКС) – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС) с высоким риском развития ИМ.  

Термин ОКС не является диагнозом и может быть использован лишь в первые часы и сутки заболевания, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. При повышенном уровне биомаркеров некроза миокарда (в основном речь идет о высокочувствительном тропонине – Tn) устанавливается диагноз ИМ, при отсутствии маркеров некроза – НС (рисунок 1). В зависимости от изменений на ЭКГ выделяют ОКС или ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) и ОКС или ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST). Такая классификация была предложена в связи с разной тактикой лечения и разными клиническими исходами. При формировании нового патологического зубца Q на ЭКГ говорят об ИМ с зубцом Q, если формирование зубца Q не произошло, то такой ИМ считается не-Q ИМ. В настоящее время не рекомендовано использовать термины трансмуральный или субэндокардиальный ИМ, так как ЭКГ изменения часто не совпадает с данными морфологических исследований (так, может не регистрироваться зубец Q при трансмуральном поражении и напротив, при субэндокардиальном – быть зубец Q на ЭКГ).

Таким образом, термин ОКС включает в себя понятия: НС, ИМбпST и ИМпST, а также ИМ, который позднее будет диагностирован по изменениям ферментов или другим биомаркерам, либо по поздним ЭКГ признакам.

Чем меньше — тем лучше. 90 минутный интервал «дверь-баллон» не может оставаться стандартом при лечении острого инфаркта миокарда. Задержки, связанные с проведением ангиопластики у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, должны быть любой ценой сведены к минимуму.

Время, от поступления больного в стационар до проведения ангиопластики (интервал дверь-баллон) у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ ПСТ) имеет критически важное значение. Современные рекомендации по лечению ИМ ПСТ диктуют проводить его не позже, чем через 60 мин от момента поступления больного в стационар, т.к. задержки времени увеличивают смертность от ИМ.

Основываясь на анализе 43801 историй болезней больных с ИМ ПСТ, у которых первичная ангиопластика проводилась в первые 12 часов от начала заболевания, студенты Йельского университета S. Rathore и соавт. пришли к заключению, что смертность прогрессивно снижается при дальнейшем снижении интервала «дверь-баллон». Многовариантный анализ показывает, что удлинение времени значительно увеличивает смертность (табл.1).

Таблица 1. Зависимость смертности от времени «дверь-баллон»

В некоторых европейских клиниках среднее время дверь-баллон составляет 20 мин. В настоящее время лечение больного с острым ИМ ПСТ осуществляется поэтапно парамедиками, врачами отделением неотложной помощи и интервенционными кардиологами. Настало время, когда эти службы должны действовать как единая команда. Сейчас, когда на догоспитальном этапе возможна ЭКГ диагностика, парамедики (или врачи «скорой помощи») могут напрямую оповещать интервенционных кардиологов и доставлять незамедлительно больных в операционную. Это позволит сэкономить примерно 30 мин. Уменьшая время до реваскуляризации, мы можем сохранить часть жизнеспособного миокарда, что, в свою очередь, благотворно повлияет на выживаемость.

1. Rathore SS, Curtis JP, Chen J, et al. Association of door-to-balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction: National cohort study. BMJ. 2009;Epub ahead of print.

2. Rokos IC, French WJ, Koenig WJ, et al. Integration of pre-hospital electrocardiograms and ST-elevation myocardial infarction receiving center (SRC) networks. J Am Coll Cardiol Intv. 2009;2:339-346.