Госпитализация и выбор метода реперфузии.

Все больные с ОКС должны быть незамедлительно госпитализированы в специализированные блоки или отделения кардиореанимации (БРИТ/ОРИТ) стационаров, обладающих возможностью круглосуточного проведения коронарографии и чрезкожного вмешательства (ЧКВ). Исключение могут составлять пациенты с ОКСбпST, отнесенные к группам низкого или промежуточного риска (таблица 3), которые могут быть госпитализированы в БРИТ/ОРИТ стационаров, не имеющих возможности коронароангиографии.

Госпитализация пациентов с подъемом ST в стационары, не обладающие такой возможностью (при наличии в районе «инвазивного» стационара) недопустима!

Таблица 3. Оценка риска у больного с подозрением на ОКСбпST

При самостоятельном обращении в стационар без возможности проведения ЧКВ пациента, имеющего ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ, он должен быть переведен в стационар, обладающий возможностью выполнения ЧКВ незамедлительно, при ОКС без подъема ST, относящегося к категории очень высокого или высокого риска и развития осложнений – перевод должен быть осуществлен в сроки до 48 часов.

При ОКСпST нужно оценить возможность транспортировки больного и проведение ЧКВ в течение 120 мин (предпочтительно 60 мин) в центр, имеющий возможность проведения ЧКВ (рисунок 2). Если такая возможность существует, то первой же бригадой СМП (врачебной или фельдшерской) следует транспортировать больного в стационар, предупредив при этом сотрудников отделения рентгенхирургической диагностики и лечения о примерных сроках доставки больного (для сокращения времени до проведения коронарографии).

Рисунок 2. Процесс принятия решения при ОКС с подъемом сегмента ST

Такая тактика реперфузионного лечения носит названия первичного ЧКВ и обеспечивает наилучший прогноз у больных с ОКС. Если времени потребуется больше 120 мин необходимо с учетом показаний и противопоказаний начать тромболитическую терапию и осуществлять транспортировку больного в стационар, который имеет возможность проведения коронарографии и ЧКВ.

Следует помнить, что тромболизис обеспечивает равную эффективность с первичным ЧКВ только в том случае, когда после него произведено ЧКВ. Такая тактика лечения называется фармакоинвазивной.

Первичное ЧКВ рекомендуется предпочесть тромболитической терапии, если от первого контакта с медицинским работником до начала ЧКВ пройдет не более 120 минут, а в ранние сроки ИМпST (в первые 2 часа от начала симптомов) – не более 90 минут при условии, что под угрозой гибели находится большой объем жизнеспособного миокарда.

Таким образом, восстановление кровотока по инфаркт-связанной артерии является краеугольным камнем лечения, значительно улучшающим прогноз у пациентов с ОКСпST и должно быть проведено в первые 12 часов от начала заболевания и как можно раньше после первого контакта с медицинскими работниками. При этом время после первого медицинского контакта до проведения проводника в симптом-связанную коронарную артерию и раздувания баллона не должно превышать 90 минут, а тромболитическая терапия, если ее решено проводить, должна быть начата в течение 30 мин после первого медицинского контакта.

Позднее 12 часов от начала заболевания проведение, как механической, так и фармакологической реперфузии, представляется возможным, в том случае, если у пациента сохраняются или рецидивируют боли и имеются соответствующие изменения на ЭКГ. Однако в сроки от 12 до 24 часов предпочтительной является механическая реперфузия (первичная ЧКВ), так как эффективность тромболитической терапии существенно снижается с увеличением времени от начала заболевания.

ЧКВ позволяет восстановить проходимость инфаркт-связанной артерии более чем у 90% больных.

Проведение ЧКВ после 24 часов от начала симптомов у стабильных больных, не имеющих признаков сохраняющейся ишемии миокарда, не рекомендуется. Это объясняется риском эмболизации уже сформированных коллатералей фрагментами тромба и ухудшением прогноза.

У данной категории больных целесообразно выполнение коронарографии с возможным последующим ЧКВ в сроки до 28 дней от начала заболевания.

Важность выполнения данного алгоритма принятия решения обусловлена тем, что основной целью лечения пациентов с ОКСпST является восстановление кровотока с целью спасения жизни пациента и максимального уменьшения объема пораженного миокарда. Как уже указывалось, это может быть проведено с помощью первичного ЧКВ или тромболизиса с последующим ЧКВ.

Больные с ОКСбпST при наличии признаков высокого и очень высокого риска должны быть преимущественно госпитализированы в стационары, которые могут оказывать эндоваскулярную помощь. Пациенты с ОКСбпST с промежуточным или низким риском могут быть госпитализированы в стационары, имеющие в своем составе отделения кардиологии, анестезиологии и реанимации или интенсивной терапии, способные проводить мониторинг основных гемодинамических параметров и ЭКГ.

Всем больным, госпитализированным в БРИТ/ОРИТ, должен проводиться мониторинг ЭКГ. Должна быть готовность к проведению дефибрилляции, так как фибрилляция желудочков – часто фатальное осложнение острого инфаркта миокарда. Превентивное введение антиаритмиков (за исключением бета-блокаторов) нецелесообразно. Необходимо иметь возможность и эндокардиальной стимуляции при развитии полной атриовентрикулярной блокады. Ингаляция кислорода показана пациентам с гипоксией (SatO2 менее 95%), нарушением дыхания, с кардиогенным шоком или отеком легких.

Перевод пациента из БРИТ/ОРИТ в палату отделения может быть осуществлен при стабильной клинической и гемодинамической ситуации (подтвержденной записью в истории болезни) в течение 24 часов.

Алгоритм действий и Маршрутизация пациентов при ОКС с ↑ ST и без ↑ST

 в клиниках СамГМУ.

В экстренный день работают: 2 кардиологических отделения с общим количеством коек – 65 круглосуточного кардиологического стационара, дежурных врача-кардиолога – 2-3 (круглосуточно), персонал приемного покоя, бригада рентгенохирургического отделения для проведения экстренной КАГ с возможностью ЧКВ, кардиохирургическая бригада для возможности выполнения экстренного АКШ, персонал отделения анестезиологии, врач УЗИ отделения для выполнения ЭхоКС и УЗИ, дежурная лаборатория для определения маркеров некроза, состояния гемостаза, биохимического исследования, врач эндоскопического отделения, персонал отделения реанимации и интенсивной терапии.

Принимает пациентов дежурный врач приемного отделения совместно с дежурным кардиологом кардиологического отделения (КО) клиник СамГМУ.