Ортопедическое лечение двигательных расстройств при ДЦП

Спастический паралич является ведущей причиной развития ортопедический последствий у больных ДЦП. Значительно реже они отмечаются при гиперкинетической или атонически-астатической формах. При этом основной мишенью ортопедических коррекций являются спастические формы ДЦП (спастическая диплегия, спастическая гемиплегия, двойная гемиплегия).

Кроме гипертонуса мышц, имеется тесно связанная с ним невозможность осуществления отдельных целенаправленных движений. Она зависит от патологических синкинезий (т. е. включения в двигательный акт не характерных для него мышц) и коконтракций (одновременного включения в движение мышц-агонистов и антагонистов). Такая несогласованность действия мышц резко затрудняет осуществление движения. Однако если генерализованный гипертонус мышц может участвовать в формировании стратегических патологических двигательных навыков и установок, то локальный гипертонус группы мышц, осуществляющих отдельное движение, может быть причиной образования порочных установок, контрактур и деформаций различных сегментов конечностей (4). Гипертонус мышцы способствует её морфологической деградации со снижением эластических свойств, а также функциональной дезадаптации.

Прогрессирующая спастическая контрактура часто приводит к развитию костно-суставных изменений, тяжесть которых во многом обусловлена гипертонусом соответствующих групп мышц: для стопы — трёхглавой, для коленного сустава — сгибателей голени и четырёхглавой мышцы, для тазобедренного — аддукторов бедра и так называемых субспинальных мышц, к которым мы относим мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, прямую головку четырёхглавой мышцы бедра, нежную мышцу. При этом развиваются подвывихи и вывихи в суставах стоп, подвывих голени и фрагментация надколенника, подвывих и вывих бедра.

Таким образом, отрицательные последствия спастического синдрома для двигательной сферы больного ДЦП зависят как от общей функциональной дезорганизации работы мышечного аппарата, так и от формирующихся при этом локальных контрактур, деформаций и нестабильности суставов.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОДВЫВИХА (ПВБ) И ВЫВИХА БЕДРА (ВБ) У БОЛЬНЫХ ДЦП

     Одним из наиболее тяжёлый ортопедических последствий спастического синдрома преимущественно в области тазобедренного сегмента являются ПВБ и ВБ (5). У больных ДЦП они могут быть как первичными (врождённая дисплазия ТС), так и вторичными, или «спастическими» (как следствие спастического паралича). Констатация ВБ свидетельствует о смещении головки за пределы впадины. ПВБ может быть с признаками нестабильности (НТС), то есть смещения головки из нижних отделов впадины. Имеется также подвывих без нестабильности, проявляющийся рентгенологически в недопокрытии головки сводом впадины вследствие замедленной оссификации или первичной дисплазии последней. Такое разделение имеет практическую значимость, в частности для больных с ДЦП. Мы уделяем особое внимание выявлению начальных признаков нестабильности сустава потому, что именно нестабильность у больных с ДЦП является нередко предвестником разрушения элементов сустава и руководством к безотлагательным хирургическим мероприятиям. Её же отсутствие чаще позволяет либо наблюдать за развитием сустава, либо предпринимать профилактические меры. Утрачивающие эластичность спастические мышцы вызывают сгибательно-приводящую контрактуру в суставе, и формирующийся мышечный дисбаланс способствует смещению головки бедренной кости за пределы вертлужной впадины. В процессе смещения элементы сустава деформируются, а хрящевой покров постепенно утрачивается. Это приводит к ранней деградации сустава с выраженными клиническими проявлениями в виде болевого синдрома, прогрессирующих контрактур, перекоса таза, компенсаторной деформации смежных сегментов (позвоночник, коленный сустав).

Диагностика

Диагноз основывается на преимущественно клинических признаках, и подтверждается данными рентгенологического исследования (табл.1).

Табл.1.  Факторы, влияющие на развитие и проявление ПВБ и ВБ