Лечение подвывиха и вывиха бедра у больных ДЦП

Тяжесть последствий нелеченого ПВБ (с нестабильностью или без неё) и ВБ у больных с ДЦП является убедительной причиной для его радикальной реконструкции тем или иным способом (6). Эта тактика не показана лишь пациентам с превалированием тяжести психоневрологических нарушений. Как правило, это пациенты с двойной гемиплегией и снижением интеллекта до тяжёлой дебильности, а также с гиперкинетической формой. Очень часто у них отмечается судорожный синдром, отсутствует реакция опоры и контроль за положением тела и его сегментов. Для них невозможно даже в перспективе освоение не только стояния или ходьбы, но и сидения. При оценке по системе GMFCS они соответствуют V уровню формирования глобальных моторных функций. Показания для лечения нестабильности тазобедренного сустава у них могут быть лишь санитарно-бытовыми. Мы подразумеваем в таком случае, во-первых, значительные сложности оказания санитарных мероприятий в области промежности ввиду наличия выраженных контрактур. Во-вторых, последние, часто сопровождающиеся перекосом таза и сколиозом, препятствуют сидению в инвалидном кресле во время прогулки даже при поддержке фиксирующими устройствами. Такая ситуация развивается, как правило, у пациентов в возрасте старше 12 лет с вывихом бедра и является показанием к паллиативному хирургическому лечению. Больным данной группы младшего возраста с нестабильностью различной степени реконструкцию сустава мы считаем не показанной, так как даже необходимые в таких случаях соблюдение ортопедического режима и реабилитация для них практически невозможны, соответственно, и лечение становится неэффективным.

Табл. 3.  Профилактические методы воздействия на стабильность тазобедренного сустава у больных ДЦП

Направленность профилактических мероприятий:

• на снижение тонуса приводящих мышц бедра –ЛФК, радиочастотная абляция запирательного нерва, введение диспорта в приводящие мышцы, невротомия запирательного нерва;

• на устранение приводящей контрактуры бедра - аддукторотомия с отсечением пояснично-подвздошной мышцы,  при выраженном перекосе таза коррекция избыточного отведения противоположного бедра (с помощью его межвертельной варизирующей остеотомии);

• на поддержание головки бедренной кости в коррегированном положении - позиционные укладки, фиксация в отводящей шине.

 Показания к применению профилактических мероприятий:

   • наличие тонической или вторичной приводящей контрактуры бедра с

    его отведением менее 30° и повышением тонуса приводящих мышц не менее 3 баллов по шкале Ashwort - С;

   • наличие вывиха (у больных до 1 года) или подвывиха бедра - С.

У больных в возрасте до 1 года происходит интенсивное освоение двигательных навыков. Поэтому длительная фиксация (более 3-4 месяцев) их в этом периоде отводящей шиной, исключающей освоение большинства двигательных актов, крайне нежелательна. Особенно актуально это при тяжёлом психо-неврологическом статусе пациента с неясной перспективой освоения ходьбы, а также у больных с хорошей перспективой. У наиболее тяжёлых больных (5 уровень по GMFCS) c исключением возможности освоения ходьбы такие устройства должны применяться в течение необходимого для стабилизации сустава периода.

Технология профилактических мероприятий

● Введение препаратов ботулотоксина типа А (Ботокс, Диспорт)

Локальные внутримышечные инъекции препаратов ботулотоксина для уменьшения спастичности проводят с учетом клинических проявлений центрального пареза. Соответственно дозировка, количество и локализация точек для инъекций индивидуально для каждого пациента в каждом конкретном случае. Размер поля хемоденервации, вызываемой локальной внутримышечной инъекцией ботулотоксина типа А, зависит от дозы токсина и объема вводимого раствора. Лучшие результаты достигаются при равномерном распределении препарата в несколько точек вдоль одной мышцы. Помимо этого, более полная блокада нервных терминалий наступает при инъекции токсина вблизи концевых моторных пластинок периферического нерва.

Рекомендуемые дозы препаратов для введения в аддукторы бедра – 2++:

• Диспорт – 10-15 ЕД/кГ веса пациента

• Ботокс – 3-6 ЕД/кГ веса пациента

Общая суммарная доза не должна превышать 30 ЕД/кг массы тела пациента и составлять не более 1000 ЕД. Диспорта у детей (массой до 35 кг), 1500 ЕД. у подростков. При возрасте ребенка до 6 лет, общую допустимую дозу необходимо рассчитывать на массу тела пациента и распределять на определенные мышцы.

При наличии эффекта тонус мышц в дальнейшем восстанавливается в среднем через 3-4 месяца, после чего введение препарата необходимо повторять.

● Радиочастотная абляция запирательного нерва

Направлена на денервацию запирательного нерва, и посредством этого снижение тонуса приводящих бедро мышц. Для этого через прокол кожи с помощью электростимуляции силой тока 0,5 мА выявляли его местонахождение по двигательному ответу, после чего через электрод воздействовали на нерв температурой 80°С в течение 2 мин.

Для денервации использовали генератор радиочастотный RFG-1A (рис.3), производитель — Cosman Medical, Inc (USA), специальную иглу с изоля-ционным покрытием, внутри которой располагался электрод длиной 10 см с активной частью 10 мм (неизолированный участок).

Рис. 3.. Радиочастотный генератор RFG-1A.

Эффективность метода – во всех случаях снижение тонуса приводящих мышц в среднем на 1,82 балла по шкале Ashwort – 2+.

Введение Диспорта в приводящие мышцы – приводит к снижению тонуса в среднем на 1,43 балла по шкале Ashwort.

 Преимущества метода радиочастотной абляции в сравнении с применением Диспорта:

• отсутствие возрастных ограничений (назначение препаратов ботулотоксина разрещено с 2 лет), а значит, применение до развития выраженных структуральных изменений в мышцах – 2+;

• возможность снижения тонуса большинства приводящих мышц, а также необратимость процесса повреждения нерва, что обеспечивает более выраженный и стойкий результат – 2+;

 • независимость от наличия препарата – 2+;

 • отсутствие аллергической реакции – 2+;

 • экономическая целесообразность – 2+.