Перелом правой лобковой кости. Разрыв симфиза. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря (м.6. закрытое повреждение мочевого пузыря).

 Чем подтвердить диагноз? Катетеризация мочевого пузыря (' моча не вытекает"). Ретроградная тистография (затекание контраста за пределы пузыря в тазовую клетчатку). УЗИ органов малого таза

• Лечебная тактика? При разрыве мочевого пузыря оперативное лечение как можно раньше. Цель лечения: отведение мочи, восстановление целостности пузыря,

- дренирование малого таза через запирательноее отверстие, через седалищно-прямокишечную мышцу, комплекс лечения - обеспечить профилактику остеомиелита и предупреждение образование свищей.

ЗАДАНИЕ 19.

Ситуационная задача 1.

У больной, 38 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, сутки назад появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, тошнота. Во время болевого приступа был озноб, температура тела повысилась до 38 °С. Приступ удалось купировать приемом таблеток баралгина. Через сутки после приступа появилась желтуха, и оставались постоянные боли в эпигастрии. Состояние средней степени тяжести. Кожа и склеры желтой окраски, пульс 98 уд/мин, язык влажный, живот при пальпации мягкий во всех олтделах, имеется болезненность в эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Шеткина -Блюмберга, Ортнера, Мюсси - отрицательные. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
общий билирубин	59,8 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
прямой билирубин	45,3 мкмоль/л	2,1-5,1 мкмоль/л
непрямой билирубин	14,5 мкмоль/л	6,4-15,4 мкмоль/л
ACT	48 МЕ/л	до 40 МЕ/л
АЛТ	55 МЕ/л	до 31 МЕ/л
щелочная фосфатаза	335 МЕ/л	39-117 МЕ/л
альфа-амилаза	136 МЕ/л	25-220 МЕ/л

• Поставьте диагноз?  ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, хледохолитиаз, механическая желтуха.

• Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? ЭРХПГ, УЗИ

 Ваша лечебная тактика? Экстакция конкремента, холедохолтотомия, холецистэктомия, (наружное Т-образное дренирование???), холедоходуоденостомия или холедохоеюностомия.

 

Ситуационная задача 2.

Больная оперированная полгода назад по поводу тиреотоксического зоба, пришла на прием с жалобами на слабость, сонливость, упадок сил, прогрессирующее прибавление в весе (30 кг). При осмотре обращает на себя внимание пастозность и одутловатость лица, сухость и грубость кожи. Щитовидная железа не увеличена. Послеоперационный рубец в хорошем состоянии. Основной обмен - 25%. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
ТТГ	10,4 мЕ/л	0,4-4,2 мЕ/л
свободный Т4	5 пмоль/л	10-35 пмоль/л

• Что произошло с больной?

• Диагноз? Послеоперационный гипотиреоз

• Дополнительные методы обследования? УЗИ с доплерографией, сцинтиграфия щитовидной железы, общеклиническое обследование: глюкоза, холестерин, ЛПНП, триглцериды, общий белок

• Тактика лечения? L -тироксин под контролем ТТГ и Т4.

Ситуационная задача 3. -?

У больного пигментное пятно размером 1,0-1,0 см существует в течение 12 лет. После случайной травмы появилась трещина, пятно стало кровоточить, в центре образовалось небольшое плотноватое выбухание. Цвет и размеры остались прежними.

• Ваш диагноз? Меланома. Базально-клеточный Рак кожи?

• Можно ли сделать краевую биопсию? Хз. Краевая биопсия (скариф пов-ти опух, биопсия л/у, мазки-отпечатки изъявленной пов-ти). При подозр на меланому – тотальная биопсия.

• Тактика специализированного лечения? Хирургическое лечение или комбинир, в локальной стадии (химия), лучев при распростр

 

 

ЗАДАНИЕ 20.

Ситуационная задача 1.

Больной 28 лет, инвалид 3 группы. Жалобы на боли в нижних конечностях, при ходьбе, возникающие через 30-50 м., зябкость стоп, онемение. Болен около трех лет. Находился под наблюдением у невропатолога с диагнозом остеохондроз. Консультирован хирургом ЦРБ и направлен в специализированное сосудистое отделение. При осмотре кожные покровы нижних конечностей бледные, оволосение выражено слабо, гипотрофия мышц бедер и голеней, ногтевые пластинки деформированы. Пульс на артериях стоп не определяется.

• Ваш предварительный диагноз?  Облитерирующий тромбоангиит, болезнь Бюргера.

• Следует ли проводить дополнительное обследование? Да

• Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Дуплекс, аортография, липидный спектр крови, УЗИ, аортоартериография трансфеморально/транслюмбально

• Тактика лечения? Реконструирующие операции, шунтирование, протезирование. Антиагреганты (трентал 100-400 мл, пентоксифиллин 100 мл), иммунокоррекция, десенсобилизирующая коррекция, неспецифич противосполит терапия, дозирование ходьбы, режим труда и отдыха.

 

Ситуационная задача2. - повтор

Во время бужирования пищевода по поводу его рубцовой стриктуры у больного внезапно возникли сильные боли за грудиной, отдающие в межлопаточную область. Пульс 92 уд/мин, АД - 130/90 мм рт. ст., температура тела повысилась до 38°С. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки выявлено наличие воздуха в правой плевральной полости с частичным коллабированием легкого. Тень средостения не расширена. Срочное исследование пищевода с барием выявило затекание контраста за контуры пищевода от уровня Ths до Thg.

• Ваш диагноз? Ятрогенное повреждение пишевода, правосторонее проникающее ранение плевральной полости, пневмоторакс.

• Как объясняется наличие пневмоторакса? Повреждение медиастенальной плевры явилось причиной пневмоторакса.

• Какое лечение показано - консервативное или оперативное? Оперативное. Ушивание дефекта стенки пищевода. Дренаж во 2 межреберье по среднеключ линии для удаления воздуха.

 

Ситуационная задача 3.

Больной Ю., 28 лет, астенического сложения, доставлен в участковую больницу после падения с велосипеда на отведенную руку. При поступлении поставлен диагноз: вывих левого плеча. Многократные попытки вправления не привели к успеху. Направлен в районную больницу. При осмотре определяется западение в верхненаружной части плечевого сустава. Здесь же кровоподтек размерами 6x3 см. Активные движения в плечевом суставе ограничены из-за боли, пассивные - свободные. Положительный симптом "клавиши".

• О каком повреждении можно думать по имеющейся клинической картине? Перелом ключицы со смещением (чаще центральный отломок в результате сокращения г/к/с мышцы смещается вверх и кзади).

• Какие ошибки допущены врачом участковой больницы? Попытки вправления вывиха без данных за вывих

• Специальные методы диагностики? Рентген, узи

• Лечебная тактика. При переломах ключицы сосмещением отломков необходимо после обезболивания места перелома 20 мл 15 новокаина произвести вправление отломков. Больного усаживают на стул, ассистент упирается коленном в межлопаточную область или в угол лопатки. Кладет руки на предплечье и отводят плечевой сустав кзади, кнаружи и слегка вверх. Затем накладываем рамку на 2-3 недели. Интрамедулярный остеосинтез - конечность фиксируется ши­ной на 4-5 недель.