III История настоящего заболевания

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Ф.И.О. больного: Федорова Анастасия Петровна

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

· Основное заболевание: Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления. Варикозная болезнь правой нижней конечности в бассейне большой подкожной вены. ХВН 3 стадии.

· Осложнения: -

· Сопутствующие заболевания: -

 

Куратор: студента 3 курса 307 А группы

Лечебного факультета Капанадзе Георгий Георгиевич

Время курации: с 17.02.2015 по 17.02.2015

 

I Паспортная часть

1. Федорова Анастасия Петровна

2. Пол – женский

3. Возраст 31 год, 24.10.83

4. Профессия – домохозяйка

5. Постоянное место жительства: г. Москва, Мичуковский б-р, д.8 корп.3, кв.57

6. Дата поступления: 15.02.2015

7. Дата курации: 17.02.2015

 

II Жалобы

Пациентка жалуется на наличие варикозно расширенных вен правого бедра и голени, причиняющих косметический дефект, на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и длительного стояния, появление умеренных отеков в вечернее время в области правой стопы и голени.

 

III История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Впервые диагностировала увеличение вен в 20 лет. Пациентка за медицинской помощью не обращалась. Со временем косметический дефект стал более выраженным, появились тянущие боли в ногах, вечерние отеки. После беременности процесс обострился. Несколько лет назад была проведена флебэктомия слева. В настоящий момент направлена в отделение сосудистой хирургии проведения плановой флебэктомии справа.

IV История жизни (Anamnesis vitae)

Пациентка родилась 24.10.83. Родилась в благополучной семье, является вторым ребенком. В школу пошла с 7 лет, закончилась 10 классов. Рост и развитие соответствовали возрастным нормам. Условия труда нормальные. Жилищные условия удовлетворительные. Характер питания: регулярное разнообразное.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в возрасте 13 лет, регулярные, безболезненные. Вышла замуж в возрасте 21 года. Имела 2 беременности, 2 была осложнена кесаревым сечением.

Вредные привычки – курит меньше пачки в день, злоупотребление алкоголем и наркотиками отрицает.

· Перенесенные заболевание: в детстве переболела ветряная оспа, краснуха, неоднократные ОРЗ;. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

· Аллергологический и лекарственный анамнез лекарственная аллергия на амоксициллин, проявляется в виде высыпаний, отека.

· пищевая аллергия сыпи на растворимый порошок-сок “Yuppi” – в виде сыпи

Наследственный анамнез: Бабушка пациентки страдала варикозным расширением вен.

 

 

VI Результаты лабораторных и специальных методов исследования

Бактерии	- не обнаружено
Билирубин	- не обнаружено
Глюкоза	0	ммоль/л	0 - 0,8
Кетоновые тела	0,5
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	6,0
Слизь	- не обнаружено
Удельный вес	1,037		1,003 - 1,04
Уробилиноген	16
Цвет	Насыщенно-желтый
Эпителий переходный	- не обнаружено
Эпителий плоский	единичный в препарате
Эпителий почечный	- не обнаружено
Эритроциты неизмененные 003-2-9-31	- не обнаружено
Оксалаты	++ в умеренном количестве
Лейкоциты	0-1
Цилиндры восковидные	- не обнаружено
Цилиндры гиалиновые	0-1
Цилиндры зернистые	- не обнаружено
Цилиндры эпителиальные	- не обнаружено
Белок	< 0.033

 

Услуга:

009-3-1

Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген, АЧТВ)

Наименование

Показатель

Ед.изм.

Норма

АЧТВ

29,2

сек.

24 - 35

МНО

0,91

 

0,85 - 1,25

Фибриноген

4,1

г/л

2 - 4

Протромбиновое время

12,4

сек.

9,8 - 18

Протромбиновый индекс (по Квику)

119

 

70 - 130

Дата выполнения анализа:

 

             

Наименование	Показатель	Ед.изм.	Норма
Базофилы	0,2	%	0 - 1
Базофилы абс. к-во	0,02	10 в 9 ст./л	0 - 0,065
Гематокрит	43,1	%	40 - 48
Гемоглобин	150	г/л	130 - 160
Лейкоциты абс. к-во	10,93	10 в 9 ст./л	4 - 9
Лимфоциты	24,7	%	19 - 37
Лимфоциты абс. к-во	2,7	10 в 9 ст./л	1,2 - 3
Моноциты	10,7	%	3 - 11
Моноциты абс. к-во	1,17	10 в 9 ст./л	0,09 - 0,6
Нейтрофилы	63,2	%	47 - 80
Нейтрофилы абс. к-во	6,91	10 в 9 ст./л	2 - 5,5
Относительное количество крупных тромбоцитов (> 15 фл)	29,7	%	15 - 40
Показатель гетерогенности эритроцитов по объему	40,9	%	35,1 - 43,9
Сегментоядерные нейтрофилы	60	%	40 - 72
Среднее содержание Hb в эритроците	30,1	пг	27 - 31
Средний объем эритроцитов	86,5	фл	80 - 100
Средняя концентрация Hb в эритроците	34,8	г/л	30 - 38
Степень гетерогенности эритроцитов по объему	13,4	фл	11 - 16
Тромбокрит	0,31	%	0,15 - 0,4
Тромбоциты	291	10 в 9 ст./л	150 - 400
Эозинофилы	1,2	%	0,5 - 5
Эозинофилы абс. к-во	0,13	10 в 9 ст./л	0,02 - 0,3
Эритроциты	4,98	10 в 12 ст./л	4 - 5
Средний объем тромбоцитов	10,7	фл	7,4 - 10,4
Лимфоциты (сч.) 003-2-1-21СЧ	27	%
Моноциты (сч.) 003-2-1-22СЧ	9	%
Эозинофилы (сч.) 003-2-1-23СЧ	1	%
Палочкоядерные нейтрофилы	3	%	1 - 6

Наименование	Показатель	Ед. изм.	Норма
Нерегулярные антиэритроцитарные антитела	отрицательный
Группа крови	IV
Резус фактор	Rh+

 

Наименование	Показатель	Ед.изм.	Норма
Антитела к ВГС (вирус гепатита C)	Отрицательно
Гепатит B (HBs-Ag)	Отрицательно
ИФА-диагностика ВИЧ аг/ат I,II	Отрицательно
Антитела к Treponema pallidum (IgМ) ИФА кач.	Отрицательно

Показатель

Ед.изм.

Норма

АЧТВ

29,2

сек.

24 - 35

МНО

0,91

 

0,85 - 1,25

Фибриноген

4,1

г/л

2 - 4

Протромбиновое время

12,4

сек.

9,8 - 18

Протромбиновый индекс (по Квику)

119

 

70 - 130

Дата выполнения анализа:

 

             

Наименование	Показатель	Ед.изм.	Норма
Базофилы	0,2	%	0 - 1
Базофилы абс. к-во	0,02	10 в 9 ст./л	0 - 0,065
Гематокрит	43,1	%	40 - 48
Гемоглобин	150	г/л	130 - 160
Лейкоциты абс. к-во	10,93	10 в 9 ст./л	4 - 9
Лимфоциты	24,7	%	19 - 37
Лимфоциты абс. к-во	2,7	10 в 9 ст./л	1,2 - 3
Моноциты	10,7	%	3 - 11
Моноциты абс. к-во	1,17	10 в 9 ст./л	0,09 - 0,6
Нейтрофилы	63,2	%	47 - 80
Нейтрофилы абс. к-во	6,91	10 в 9 ст./л	2 - 5,5
Относительное количество крупных тромбоцитов (> 15 фл)	29,7	%	15 - 40
Показатель гетерогенности эритроцитов по объему	40,9	%	35,1 - 43,9
Сегментоядерные нейтрофилы	60	%	40 - 72
Среднее содержание Hb в эритроците	30,1	пг	27 - 31
Средний объем эритроцитов	86,5	фл	80 - 100
Средняя концентрация Hb в эритроците	34,8	г/л	30 - 38
Степень гетерогенности эритроцитов по объему	13,4	фл	11 - 16
Тромбокрит	0,31	%	0,15 - 0,4
Тромбоциты	291	10 в 9 ст./л	150 - 400
Эозинофилы	1,2	%	0,5 - 5
Эозинофилы абс. к-во	0,13	10 в 9 ст./л	0,02 - 0,3
Эритроциты	4,98	10 в 12 ст./л	4 - 5
Средний объем тромбоцитов	10,7	фл	7,4 - 10,4
Лимфоциты (сч.) 003-2-1-21СЧ	27	%
Моноциты (сч.) 003-2-1-22СЧ	9	%
Эозинофилы (сч.) 003-2-1-23СЧ	1	%
Палочкоядерные нейтрофилы	3	%	1 - 6

Наименование	Показатель	Ед. изм.	Норма
Нерегулярные антиэритроцитарные антитела	отрицательный
Группа крови	IV
Резус фактор	Rh+

 

Наименование	Показатель	Ед.изм.	Норма
Антитела к ВГС (вирус гепатита C)	Отрицательно
Гепатит B (HBs-Ag)	Отрицательно
ИФА-диагностика ВИЧ аг/ат I,II	Отрицательно
Антитела к Treponema pallidum (IgМ) ИФА кач.	Отрицательно

 

Диагноз поставлен на основании жалоб, общего осмотра, клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

IX Предоперационный эпикриз

 Жалобы

Пациентка жалуется на наличие варикозно расширенных вен правого бедра и голени, причиняющих косметический дефект, на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и длительного стояния, появление умеренных отеков в вечернее время в области правой стопы и голени.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Ф.И.О. больного: Федорова Анастасия Петровна

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

· Основное заболевание: Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления. Варикозная болезнь правой нижней конечности в бассейне большой подкожной вены. ХВН 3 стадии.

· Осложнения: -

· Сопутствующие заболевания: -

 

Куратор: студента 3 курса 307 А группы

Лечебного факультета Капанадзе Георгий Георгиевич

Время курации: с 17.02.2015 по 17.02.2015

 

I Паспортная часть

1. Федорова Анастасия Петровна

2. Пол – женский

3. Возраст 31 год, 24.10.83

4. Профессия – домохозяйка

5. Постоянное место жительства: г. Москва, Мичуковский б-р, д.8 корп.3, кв.57

6. Дата поступления: 15.02.2015

7. Дата курации: 17.02.2015

 

II Жалобы

Пациентка жалуется на наличие варикозно расширенных вен правого бедра и голени, причиняющих косметический дефект, на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и длительного стояния, появление умеренных отеков в вечернее время в области правой стопы и голени.

 

III История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Впервые диагностировала увеличение вен в 20 лет. Пациентка за медицинской помощью не обращалась. Со временем косметический дефект стал более выраженным, появились тянущие боли в ногах, вечерние отеки. После беременности процесс обострился. Несколько лет назад была проведена флебэктомия слева. В настоящий момент направлена в отделение сосудистой хирургии проведения плановой флебэктомии справа.