VII Клинический диагноз и его обоснование

 Жалобы

Пациентка жалуется на наличие варикозно расширенных вен правого бедра и голени, причиняющих косметический дефект, на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и длительного стояния, появление умеренных отеков в вечернее время в области правой стопы и голени.

 

 История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Впервые диагностировала увеличение вен в 20 лет. Пациентка за медицинской помощью не обращалась. Со временем косметический дефект стал более выраженным, появились тянущие боли в ногах, вечерние отеки. После беременности процесс обострился. Несколько лет назад была проведена флебэктомия слева. В настоящий момент направлена в отделение сосудистой хирургии проведения плановой флебэктомии справа.

 Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Внешний осмотр. Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.

Кожа и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, влажные, естественного цвета. Эластичность и тургор в норме. Экскориаций, пятен, ксантом, ксантелазм нет. В области левой голени и бедра имеются послеоперационные рубцы (флебэктомия). На правой голени и бедре имеются изменения кожи (см. локальный статус).

Подкожно-жировая клетчатка: развита избыточно, место наибольшего скопления - живот. Наблюдается пастозность в области правой голени.

Лимфатические узлы: визуально не определяются. Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы: подвижны, безболезненны, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями.

Щитовидная железа: мягкая, однородная, подвижная, безболезненная, не увеличена.

Мышечная система: развита нормально, тонус нормальный, сила мышц достаточная, одинакова с обеих сторон, болезненности и уплотнений не наблюдается.

Костная система: соответствующие части скелета развиты пропорционально, болезненности, деформаций и симптома барабанных палочек нет.

Суставы: объём активных и пассивных движений полный, одинаков с обеих сторон, изменений конфигурации, болезненности при пальпации, гиперемии, повышения температуры кожи в области суставов, припухлости – нет.

Система органов дыхания

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Тип дыхания грудной, ЧД 16 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание симметрично. При перкуссии над легочными полями выявляется ясный легочный звук, очагов притупления звука нет. Грудная клетка эластична, умеренно резистентна. Высота стояния верхушек легких с обеих сторон на 3 см выше середины ключицы. Ширина полей Кренига 6 см слева, 5 см справа.

-нижняя граница легких:

 

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро
Лопаточная	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

При аускультации выявляется нормальное везикулярное дыхание над симметричными участками легких.

Сердечно-сосудистая система

Верхушечный толчок не пальпируется. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 72 удара в минуту. АД 130/80 мм рт. ст..

Границы относительной сердечной тупости:

- правая – у правого края грудины на уровне IV межреберья;

- левая – по левой среднеключичной линии в V межреберье;

- верхняя – на уровне III ребра по левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

При аускультации: тоны сердца ритмичны, ясные, шумов нет.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта: запах изо рта обычный, слизистая оболочка полости рта розовая, на языке белесоватый налёт.

Осмотр живота: пупок втянут,окружность, расширенных подкожных вен на брюшной стенке нет, грыж не выявлено, видимая перистальтика желудка, кишечника отсутствует; пульсация на передней брюшной стенке отсутствует, участков патологической пигментации кожи нет.

Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, податливый пальпации.

При пальпации печени: край печени гладкий, острый, не выступает за пределы реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия живота: тимпанический звук над желудком и над кишечником, свободной и осумкованной жидкости нет.

Перкуссия печени: печень не увеличена.

Аускультация живота: кишечные шумы нормальные, шум трения брюшины в проекции печени и селезёнки отсутствует.

Стул- ежедневный.

Мочеполовая система

Осмотр и пальпация поясничной области: болезненность в области задних (реберно-поясничных, реберно-позвоночных) и передних (подреберных, верхних и средних) мочеточниковых точек отсутствует

Пальпация почек: не пальпируются

Перкуссия: симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Неврологический статус.

Сознание ясное. Пациентка ориентируется в пространстве и времени, на вопросы отвечает правильно, память не нарушена. Зрение и слух не нарушены.

Местный статус.

При осмотре по передне-латеральному краю правой голени и бедра обнаружены расширенные извилистые вены. Кожные покровы обычной окраски, над областью патологический изменений бледно-синего цвета. Волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет, атрофии мышц нет. Отмечается пастозность стопы и голени. Видны варикозно расширенные вены в системе малой подкожной вены, большой подкожной вены и их притоки. При пальпации вены эластической консистенции, безболезненны. В горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Температура над патологически измененными венами повышена. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена. Проба на проходимость глубоких вен положительна.

 Результаты лабораторных и специальных методов исследования

Бактерии	- не обнаружено
Билирубин	- не обнаружено
Глюкоза	0	ммоль/л	0 - 0,8
Кетоновые тела	0,5
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	6,0
Слизь	- не обнаружено
Удельный вес	1,037		1,003 - 1,04
Уробилиноген	16
Цвет	Насыщенно-желтый
Эпителий переходный	- не обнаружено
Эпителий плоский	единичный в препарате
Эпителий почечный	- не обнаружено
Эритроциты неизмененные 003-2-9-31	- не обнаружено
Оксалаты	++ в умеренном количестве
Лейкоциты	0-1
Цилиндры восковидные	- не обнаружено
Цилиндры гиалиновые	0-1
Цилиндры зернистые	- не обнаружено
Цилиндры эпителиальные	- не обнаружено
Белок	< 0.033

 

Услуга:

009-3-1

Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген, АЧТВ)

Наименование

Показатель

Ед.изм.

Норма

АЧТВ

29,2

сек.

24 - 35

МНО

0,91

 

0,85 - 1,25

Фибриноген

4,1

г/л

2 - 4

Протромбиновое время

12,4

сек.

9,8 - 18

Протромбиновый индекс (по Квику)

119

 

70 - 130

Дата выполнения анализа:

 

             

Наименование	Показатель	Ед.изм.	Норма
Базофилы	0,2	%	0 - 1
Базофилы абс. к-во	0,02	10 в 9 ст./л	0 - 0,065
Гематокрит	43,1	%	40 - 48
Гемоглобин	150	г/л	130 - 160
Лейкоциты абс. к-во	10,93	10 в 9 ст./л	4 - 9
Лимфоциты	24,7	%	19 - 37
Лимфоциты абс. к-во	2,7	10 в 9 ст./л	1,2 - 3
Моноциты	10,7	%	3 - 11
Моноциты абс. к-во	1,17	10 в 9 ст./л	0,09 - 0,6
Нейтрофилы	63,2	%	47 - 80
Нейтрофилы абс. к-во	6,91	10 в 9 ст./л	2 - 5,5
Относительное количество крупных тромбоцитов (> 15 фл)	29,7	%	15 - 40
Показатель гетерогенности эритроцитов по объему	40,9	%	35,1 - 43,9
Сегментоядерные нейтрофилы	60	%	40 - 72
Среднее содержание Hb в эритроците	30,1	пг	27 - 31
Средний объем эритроцитов	86,5	фл	80 - 100
Средняя концентрация Hb в эритроците	34,8	г/л	30 - 38
Степень гетерогенности эритроцитов по объему	13,4	фл	11 - 16
Тромбокрит	0,31	%	0,15 - 0,4
Тромбоциты	291	10 в 9 ст./л	150 - 400
Эозинофилы	1,2	%	0,5 - 5
Эозинофилы абс. к-во	0,13	10 в 9 ст./л	0,02 - 0,3
Эритроциты	4,98	10 в 12 ст./л	4 - 5
Средний объем тромбоцитов	10,7	фл	7,4 - 10,4
Лимфоциты (сч.) 003-2-1-21СЧ	27	%
Моноциты (сч.) 003-2-1-22СЧ	9	%
Эозинофилы (сч.) 003-2-1-23СЧ	1	%
Палочкоядерные нейтрофилы	3	%	1 - 6

Наименование	Показатель	Ед. изм.	Норма
Нерегулярные антиэритроцитарные антитела	отрицательный
Группа крови	IV
Резус фактор	Rh+

 

Наименование	Показатель	Ед.изм.	Норма
Антитела к ВГС (вирус гепатита C)	Отрицательно
Гепатит B (HBs-Ag)	Отрицательно
ИФА-диагностика ВИЧ аг/ат I,II	Отрицательно
Антитела к Treponema pallidum (IgМ) ИФА кач.	Отрицательно

 

Диагноз поставлен на основании жалоб, общего осмотра, клинико-лабораторных и инструментальных исследований.