Дородовое излитие околоплодных вод при сроке беременности 22 недели — 36 недель 6 дней

• При ДИВ рекомендуется точное определение срока беременности, так как от этого зависит выбор тактики ведения и метода родоразрешения [105,106,107,117,118,121]

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Не рекомендуется пролонгирование беременности при сроке до 22 недель из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-септических осложнений у матери [105,106,109,119,120].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Рекомендуется информирование родителей при ДИВ при сроке беременности 22-24 недель из-за неблагоприятного прогноза для жизни и здоровья ребенка.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период). В пределах первых суток после преждевременного излитая вод спонтанные роды в 26 % случаев начинаются при массе плода 500-1000 граммов, в 51% - при массе плода 1000-2500 граммов, в 81 % - при массе плода более 2500 граммов.

• Рекомендуется при ДИВ при сроке беременности до 34 недель при отсутствии противопоказаний выжидательная тактика без влагалищного осмотра.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Рекомендуется при ДИВ до 34 недель: наблюдение в палате отделения патологии беременности, ведение специального листа наблюдений с фиксацией каждые 4 часа, измерение температуры тела; пульса; ЧСС плода; характера выделений из половых путей; родовой деятельности.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Не рекомендуется проведение амниоинфузии для профилактики легочной гипоплазии вследствие отсутствия эффекта [116].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Не рекомендуется при ДИВ пролонгирование беременности более 28 недель, так как это не снижает частоту тяжелых неонатальных инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Не рекомендуется выжидательная тактика при ДИВ в следующих случаях:

1. хориоамнионит;
2. осложнения беременности, требующие срочного родоразрашения: преэклампсия/эклампсия, отслойка плаценты, кровотечение при предлежании плаценты;
3. декомпенсированные состояния матери;
4. декомпенсированные состояния плода.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36 % ДИВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически.

Признаки хориоамнионита: лихорадка матери (выше 38°С); тахикардия плода (> 160 уд/мин); тахикардия матери (> 100 уд/мин); выделения из влагалища с гнилостным запахом; повышение тонуса матки.

• Рекомендуется при поступлении пациентки в стационар 1-й и 2-й группы с подозрением на ДИВ при сроке беременности до 34 недель перевод в акушерский стационар 3-го уровня.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: В случае ПРПО - биофизический профиль плода оценивать нецелесообразно.

• Рекомендуется при ДИВ токолитическая терапия не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов [110,111].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Рекомендуется начать а нтибиотикопрофилактику сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7-10 сутками) [112,114].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Не рекомендуется использовать амоксициллин+клавулановая кислота из-за повышения риска некротизирующего энтероколита.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Схемы назначения антибиотиков: эритромицин per os no 0,5 г через 6 часов до 10 суток

или; ампициллин per os no 0,5 г каждые 6 часов до 10 суток; при выявлении β-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах - пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа.

• Рекомендуется при ДИВ проводить профилактику РДС плода кортикостероидами до 34 недель: 24 мг бетаметазона (по 12 мг в/м через 24 часов) или 24 мг дексаметазона (по 6 мг в/м каждые 12 часов).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Не рекомендуется назначение кортикостероидов при манифестирующих признаках инфекции.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Лейкоцитоз (> 18 х 109 мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1—2 сутки).

Реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с преждевременными родами не разработано. Однако рекомендуется комплекс мероприятий по диагностике возможных причин, лечению и предгравидарной подготовке с целью снижения риска рецидива при последующей беременности.

Профилактика

Профилактика РДС плода

• Рекомендуется проведение профилактики РДС плода кортикостериодными препаратами при установлении диагноза угрожающих преждевременных родов с 24 недель до 34 недель 0 дней. Курсовая доза АКТ составляет 24 мг[1,5,74-77,115].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ) для ускорения созревания легких плода используется с 1972 года. АКТ высокоэффективна в снижении риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных при сроке беременности 24-34 полные недели (34 недель 0 дней).

• Рекомендуются следующие схемы применения кортикостероидов: 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов; или 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов; или 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Эффективность вышеуказанных препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем при использовании бетаметазона.

• Рекомендуется проведение профилактики РДС в следующих клинических случаях: преждевременный разрыв плодных оболочек; клинические признаки преждевременных родов в 24-34 полные (34 недель 0 дней) недели; беременным, нуждающимся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации экстрагенитальных заболеваний (гипертензивные состояния, СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.)[115].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику РДС в соответствии с этим. Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению. В последних систематических обзорах хотя и имеется информация о возможности проведения повторных курсов РДС профилактики спустя 7 дней женщинам, у которых сохраняется угроза преждевременных родов, особо подчеркивается необходимость информирования их о пользе и риске подобной терапии и ограниченных сведениях об отдаленных ее последствиях на здоровье ребенка.

Спорным вопросом остается эффективность АКТ при сроках более 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть следующая: назначение АКТ при сроке беременности более 34 недель при имеющихся признаках незрелости легких плода (в частности у беременных с наличием сахарного диабета 1 или 2 типа).

• Не рекомендуется рутинное назначение РДС-профилактики после 34 недель беременности в виду отсутствия положительного влияния на снижение частоты развития РДС у новорожденных.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).