Каков выбор антибактериальных препаратов при внебольничных пневмониях?

Наибольшее значение при терапии внегоспитальных пневмоний у амбулаторных больных имеют аминопенициллины (амоксициллин), в том числе в комбинации с ингибиторами β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат и др.) [21]. Преимуществом ингибиторозащищенных аминопенициллинов является активность в отношении β-лактамазопродуцирующих штаммов Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, ряда энтеробактерий (Кlebsiella pneumoniae и др.), метициллиночувствительных штаммов Staphylococcus aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам β-лактамазы. Бензилпенициллин сохраняет высокую активность в отношении Streptococcus pneumoniae, в том числе пенициллинрезистентным пневмококкам, и рекомендуется в первую очередь при подтвержденной пневмококковой этиологии внегоспитальной пневмонии [21]. Основным недостатком всех β-лактамных антибиотиков является отсутствие активности в отношении «атипичных» микроорганизмов.

Высокой активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila), наряду с действием на Streptococcus pneumoniae, обладают макролиды (ровамицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин и др.) [1; 9; 11]. Азитромицин и кларитромицин имеют также клинически значимую активность в отношении Haemophilus influenzae. Следует отметить, что современные макролиды являются одними из самых безопасных антимикробных препаратов, относительно редко вызывающих побочные эффекты и нежелательные реакции [15; 23; 24]. Сегодня эти препараты справедливо рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении «атипичных» пневмоний, особенно легкого и средне-тяжелого течения [8].

Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных больных с внегоспитальной пневмонией являются цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим), которые характеризуются высокой активностью в отношении Streptococcus pneumoniae, в том числе пенициллиноустойчивых пневмококков, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, а также ряда энтеробактерий [5; 22]. Цефалоспорины I генерации не входят в протоколы лечения внебольничной пневмонии ввиду узкого спектра их действия.

Наиболее распространенные фторхинолоновые антибиотики II поколения (офлоксацин и ципрофлоксацин) обладают незначительной активностью в отношении пневмококка и «атипичных» патогенов (за исключением Legionella pneumophila) и поэтому их значение в лечении пневмококковых пневмоний ограничено [14]. Перспективными для лечения пневмоний, вызванных пневмококками (в том числе и пенициллинрезистентными), считаются новые (III-IV поколения) фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, спарфлоксацин, тровафлоксацин, темафлоксацин, грепафлоксацин. Все они зарегистрированы в России. Принципиальным отличием их от предшественников является выраженное действие на пневмококки, включая штаммы, резистентные к пенициллину и другим антибиотикам. Они превосходят ципрофлоксацин и офлоксацин по активности в отношении «атипичных» возбудителей, а многие из них, кроме того, высокоактивны в отношении анаэробов и микобактерий [17; 22]. Однако в связи с побочными эффектами, выявившимися после успешного проведения широких межнациональных, многоцентровых (во многих случаях контролируемых) испытаний, некоторые препараты (темафлоксацин, грепафлоксацин, тровафлоксацин, клинафлоксацин) из этой группы были отозваны фирмами-производителями с фармацевтического рынка или были введены существенные ограничения к их применению.

Аминогликозидные антибиотики в отношении пневмококков не активны, а роль тетрациклинов в лечении пневмококковых пневмоний ограничена распространением приобретенной устойчивости и наличием более эффективных препаратов [9]. Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения, является доксициклин. Он характеризуется хорошей активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов. Однако высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии внебольничной пневмонии.

Что касается лечения гриппозных и постгриппозных пневмоний, то на первое место выходят противовирусные средства, такие как осельтамавир, занамавир, ингавирин, а антибактериальная терапия уходит на второй план, либо применяется при так называемых поздних пневмониях (2-3-я неделя от начала гриппа).