Антительный гломерулонефрит: лечение

 

До появления иммунодепрессантов более чем у 80% больных с антительным гломерулонефритом через год развивалась терминальная почечная недостаточность; многие погибали от легочного кровотечения и уремии. Сейчас благодаря раннему и активному применению плазмафереза,глюкокортикоидов, циклофосфамида и азатиоприна прогноз существенно улучшился.

Плазмаферез начинают как можно раньше и проводят ежедневно или через день до тех пор, пока в крови не перестанут определяться антитела к базальной мембране клубочков (обычно на это уходит 1-2 нед). Одновременно назначают преднизон, 1 мг/кг/сут, в комбинации сциклофосфамидом, 2-3 мг/кг/сут, или азатиоприном, 1-2 мг/кг/сут.

Залог успеха - раннее начало лечения. Если его начинают при уровне креатинина менее 442 мкмоль/л (5 мг%), то через год функция почки остается сохранной у 90% больных. Если лечение начинают при более высоком уровне креатинина, функцию почки удается сохранить только у 10% больных. У больных, которым уже в момент постановки диагноза необходим диализ, функция почки обычно не восстанавливается.

За уровнем антител к базальной мембране клубочков продолжают следить и после окончания лечения. Рецидивы случаются нередко, их предвестником служит нарастание уровня антител.

При терминальной почечной недостаточности показана трансплантация почки. Если в течение 2-3 мес до трансплантации антитела к базальной мембране клубочков отсутствовали, рецидив в трансплантате практически исключен.

Иммунонегативный гломерулонефрит: общие сведения

Чаще всего встречаются идиопатический экстракапиллярный гломерулонефрит, гломерулонефрит при микрополиангиите и гломерулонефрит при гранулематозе Вегенера (рис. 274.1). Основное проявление - быстропрогрессирующий гломерулонефрит, реже встречаетсянефритический синдром. При биопсии более чем в половине клубочков выявляют некроз и полулуния. Сходство клинических и морфологических проявлений трех перечисленных заболеваний и наличие при них антител к цитоплазме нейтрофилов позволяют предположить, что все это - варианты одного заболевания.

См. также гл. " Вторичные гломерулонефриты ").

Идиопатический экстракапиллярный гломерулонефрит

Чаще болеют мужчины средних лет. Заболевание обычно течет как быстропрогрессирующий гломерулонефрит, нефритический синдром редок. В 70-90% случаев выявляются антитела к цитоплазме нейтрофилов с перинуклеарным свечением (то есть антитела к миелопероксидазе). СОЭ и уровень С-реактивного белка могут быть повышены; гипокомплементемии обычно нет; циркулирующие иммунные комплексы, криоглобулины и антитела к базальной мембране клубочков отсутствуют. При световой микроскопии выявляют полулуния и некротизированные клубочки; отложения иммунных комплексов незначительны или отсутствуют. При иммунофлюоресцентном окрашивании в полулуниях выявляют интенсивное свечение отложений фибрина (рис. 274.2).

Большинство больных могут быть излечены глюкокортикоидами в высоких дозах (иногда в комбинации с циклофосфамидом и азатиоприном.

 

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Нефротический синдром: общие сведения

Нефротический синдром: клиническая картина

Нефротический синдром: этиология и дифференциальная диагностика

Нефротический синдром у онкологических больных

Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз)

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Мембранозная нефропатия

Нефротический синдром и гиперлипопротеидемия

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит

Фибриллярный гломерулонефрит

Иммунотактоидный гломерулонефрит

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

Нефротический синдром: лечение

 

ИЗОЛИРОВАННЫЙ МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

ГЕМАТУРИЯ

ПРОТЕИНУРИЯ

 

Латентный гломерулонефрит

Обычно заболевание протекает с постоянной протеинурией, гематурией и почечной недостаточностью, которая медленно нарастает в течение долгих лет.

Латентный гломерулонефрит чаще всего диагностируют:

- при очередном анализе мочи;

- при биохимическом исследовании крови, выявившем повышение уровня мочевины и креатинина;

- при обзорном снимке живота, выявившем двустороннее уменьшение почек;

- при обследовании по поводу артериальной гипертонии;

- при обострении гломерулонефрита, вызванного респираторной или другой инфекцией.

Латентное течение возможно почти при всех морфологических вариантах гломерулонефрита. При биопсии почки обычно выявляют сочетание пролиферативных и мембранозных изменений сгломерулосклерозом. Нередки артериосклероз - следствие вторичной артериальной гипертонии, а также воспаление и склероз интерстиция, которые указывают на плохой прогноз.

Повышение внугриклубочкового давления в уцелевших нефронах ускоряет прогрессированиепочечной недостаточности.

Цель лечения - с помощью ингибиторов АПФ снизить АД и внутриклубочковое давление. Кроме того, с помощью диуретиков, препаратов эритропоэтина и диеты по возможности устраняютгиперволемию, анемию, метаболические нарушения и другие проявления уремии. Притерминальной почечной недостаточности показаны диализ и трансплантация почки.