Принципы лечения хронического заболевания почек

Лечение хронической нефропатии должно соответствовать ее стадии (табл. 8). План диагностики и лечения любой болезни почек схематически представлен в табл. 8.

Очевидно, что лечение должно включать как специфическую терапию, которая зависит от характера заболевания, так и комплекс нефропротективных мер, а также предупреждение и коррекцию осложнений ХПН и сопутствующей патологии, в частности сердечно-сосудистой.

Авторы Рекомендаций подчеркивают, что неспецифические факторы прогрессирования нефропатии могут быть разделены на немодифицируемые и модифицируемые. Их влияние может начинаться весьма рано, еще в 1 -й и 2-й стадиях, то есть в условиях функциональной компенсации и даже при сохранной МДН, и продолжается на протяжении всего заболевания. Естественно, что устранение таких факторов способствует замедлению прогрессирования болезни уже в ее ранней стадии, еще при сохранном функциональном состоянии почек, В рекомендациях отмечается, что при сохранной МДН судить о скорости прогрессирования хронического заболевания почек практически невозможно, однако сроки снижения почечной функции можно примерно прогнозировать по уровню альбуминурии/протеинурии. Это, в частности, относится к диабетической нефропатии, при которой по изменению экскреции альбуминов с мочой можно предполагать прогрессирование, стабилизацию или регресс поражения почек. В то же время для большинства других заболеваний характер связи между динамикой маркеров нефропатии и скоростью ее прогрессирования количественно не охарактеризован.

Табл. 8. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в разных стадиях хронического заболевания почек

В 4-й стадии заболевания должна начинаться подготовка к ЗПТ. В Рекомендациях подчеркивается, что при сниженииКФ до ЗОтл/мин все больные в обязательном порядке должны поступить под наблюдение нефролога. В этой стадии болезни должно начинаться обучение пациента, нацеленное как на ослабление психологического стресса, неизбежного при прогрессировании ХПН, так и на выбор оптимального для каждого больного метода ЗПТ Специальное внимание в этой стадии болезни должно уделяться формированию в ближайшем будущем диализного доступа. В частности, пациенту следует разъяснить необходимость сохранения крупных вен для наложения сосудистого доступа. С появлением симптомов уремии, то есть в 5-й стадии болезни функция почек должна быть замещена диализом и/или почечным трансплантатом.

Сопутствующая патология весьма характерна для пациентов с хроническими заболеваниями почек, Этим термином обозначаются патологические состояния, сопутствующие поражению почек, но не являющиеся его осложнением. Таким образом, это понятие не включает такие осложнения хронических нефропатии, как АГ, анемия, белково-энергетическая недостаточность, ренальная остеодистрофия и нейропатия.

В целом авторы предлагают выделять три типа сопутствующей патологии у больных с хроническими заболеваниями почек (табл. 9). К первому типу они относят заболевания, которые сами по себе могут быть причиной болезни почек, например сахарный диабет или артериальная гипертония. Диагностика и адекватная терапия этих заболеваний чрезвычайно важна, во-первых, для улучшения состояния и самочувствия пациента, а во-вторых, для эффективного воздействия на поражение почек.

В качестве второго типа рассматриваются любые сопутствующие заболевания, за исключением сердечно-сосудистых. Последние выделяются отдельно, как третий тип, ибо в настоящее время все более растет понимание патогенетической связи между заболеваниями почек и кардиоваскулярной патологией (табл. 9). Более того, своевременная диагностика и адекватное лечение последней играют первостепенную роль в снижении летальности нефрологических больных.

Авторы Рекомендации обращают внимание на то. что лечение сопутствующих заболеваний должно быть интегрировано в общую помощь нефрологическому больному. И если такая интеграция не вызывает заметных затруднений, когда речь идет о двух первых стадиях болезни, то в 3-й и 4-й стадиях, а тем более при ТХПН одновременное лечение основного и сопутствующих заболеваний подчас представляет значительные трудности и требует совместной работы специалистов разного профиля. Наш собственный опыт заставляет согласиться с авторами и показывает, что такая ситуация нередко возникает при лечении осложнений как у диализных больных, так и после трансплантации почки, Это относится, например, к случаям тяжелых воспалительных процессов в легких, гематологических и ряду других заболеваний, таких, в частности, как хронические гепатиты, когда эффективное лечение может быть достигнуто только совместными усилиями нефролога (трансплантолога) и специалистов соответствующего профиля.

Табл. 9. Классификация патологии, сопутствующей хроническим заболеваниям почек