Риск сердечно-сосудистой патологии

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) могут быть как причиной, так и осложнением хронических заболеваний почек. Повышение риска ССЗ характерно для всех нефрологических больных и не зависит от характера заболевания почек. Это объясняется тем, что при поражениях почек, с одной стороны, возрастают частота и сочетанное действие «традиционных» факторов риска ССЗ, а с другой стороны, начинают действовать и «нетрадиционные факторы», обусловленные гемодинамическими и метаболическими расстройствами, присущими нефропатиям. Частота и интенсивность воздействия как традиционных, так и нетрадиционных факторов риска ССЗ возрастает по мере снижения МДН, Поэтому у больных с 3-5-й стадиями хронической нефропатии необходимо особенно пристальное внимание к этому вопросу (см. ниже).

В положении 3 Рекомендаций обсуждается проблема риска развития хронических заболеваний почек.

Подобно тому, как это делается при изучении эпидемиологии ССЗ, авторы выделяют 4 категории факторов риска: воздействующие обязательно или вероятно, потенциально возможные и немодифицируемые. Различают также факторы предрасположенности, к которым относятся пожилой возраст и наследственность, факторы инициации заболевания, такие, как сахарный диабет, АГ, аутоиммунные заболевания, системные инфекции, инфекции мочевого тракта, нефролитиаз, обструкция мочевой системы и нефротоксические воздействия, и факторы прогрессирования. Последние включают протеинурию, АГ, курение, а при сахарном диабете - и плохой контроль гликемии (см. ниже). Кроме того, в Рекомендациях указывается также на такие факторы риска хронических заболеваний почек, как новообразования, перенесенная острая почечная недостаточность, воздействие ряда лекарственных препаратов, ядохимикатов и неблагоприятных условий окружающей среды.

Хотя общий уровень риска развития хронических заболеваний почек в США специально и не изучался, тем не менее данные ряда публикаций позволяют предположить значительный масштаб этой проблемы. Так. сахарным диабетом в США страдают 15,6 млн человек АГ - 43,1 млн, системной красной волчанкой - 239000 чел, Численность населения в возрасте старше 70 лет составляет 25,5 млн чел. 13 млн чел. постоянно ежедневно принимают нестероидные противовоспалительные препараты и еще 75 млн используют их эпизодически, В 1997 г. было зарегистрировано около 363 000 госпитализаций по поводу ОПН.

Заключая этот раздел Рекомендаций, авторы подчеркивают необходимость профилактики болезни почек во всех случаях ее повышенного риска. В таких ситуациях при всяком обследовании следует обязательно контролировать ризнаки повреждения почек, а лечение должно быть направлено на максимальное ослабление риска.

В положении 4 обсуждаются существующие методы определения СКФ. Приводятся аргументы, доказывающие некорректность оценки функционального состояния почек только по уровню креатинина крови. Для определения СКФ рекомендуется использовать разработанные к настоящему времени формулы, основанные на данных о концентрации креатинина в плазме крови, но учитывающие одновременно и такие влияющие на СКФ параметры, как возраст, пол и размеры тела пациента.

У взрослых при расчете СКФ рекомендуется использовать формулы Кокрофта-Голта или MDRD (см. выше), а у детей - формулы Шварца (Schwarz) или Кунахана-Баррата (Counahan-Barratt).

По мнению авторов Рекомендаций, измерение суточного клиренса креатинина не повышает точность оценки СКФ. Вместе с тем в определенных ситуациях его следует исследовать. Так, оценка суточного клиренса креатинина рекомендуется:

1. у лиц с нетрадиционным питанием, например у вегетарианцев либо у получающих в качестве пищевой добавки креатин;
2. при сниженной мышечной массе, в частности при гипотрофии мышц, у больных с ампутированными конечностями или у страдающих белково-энергетической недостаточностью.

Исследование суточного клиренса креатинина целесообразно также при оценке нутриционного статуса и решении вопроса о показаниях к началу диализа.

Основные положения этого раздела Рекомендаций мотивируются далее рядом теоретических и экспериментальных данных.

Современные методики определения скорости клубочковой фильтрации

Известно, что СКФ может быть измерена по клиренсу веществ, удовлетворяющих следующим требованиям:

1. выделяются только посредством клубочковой фильтрации, то есть не подвергаются также канальцевой секреции и/или реабсорбции;
2. имеют стабильную концентрацию в плазме крови;
3. физиологически инертны;
4. не синтезируются и не метаболизируются в почках.

Очевидно, что при таких условиях количество вещества, профильтрованного в клубочках, равно его количеству, выведенному с мочой, что может быть представлено уравнением, в котором левая часть характеризует количество профильтрованного вещества (GFR х Р). а правая - его выделенное количество (U х V), то есть:

GFRxP = UxV.

где GFR - скорость клубочковой фильтрации, Р - концентрация тест-вещества в плазме крови, U - концентрация тест-вещества в моче, V - диурез за единицу времени. Отсюда GFR = (U х V)/ Р.

Всеми перечисленными выше свойствами обладает полисахарид фруктозы инулин, клиренс которого до настоящего времени остается «золотым стандартом» измерения СКФ и рассчитывается по формуле GFR=(UlnxV)/Pln.

Однако определение клиренса инулина весьма трудоемко и в связи с этим не нашло широкого распространения в клинической практике. Практически недоступно в настоящее время и определение не менее надежно оценивающих СКФ клиренсов радиофармпрепаратов 1251-иоталамата и 99пТс - DTPA. Ряд других предлагавшихся для этой цели методов также не получил должного распространения в клинике.