Инструкция по заполнению учетной формы №003/у

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то в карте указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. д.

При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. № 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.

Приложение 4

____________________________                                                               Медицинская документация

наименование учреждения                                                                Форма № 004/у

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта № ________________ Фамилия, имя, о. больного ______________________ Палата № __________

 

Дата

День болезни

День пребывания в стационаре

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

П АД Т

у

в

у

в

у

в

у

В

у

в

У

в

у

в

у

в

у

в

У

в

у

в

у

в

у

в

140 200 41

120 175 40

100 150 39

90 125 38

80 100 37

70 75 36

60 50 35

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Суточное количество мочи

Стул

Ванна

Инструкция по заполнению учетной формы № 004/у ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Температурный лист является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного.

Ежедневно лечащий врач записывает в карте стационарного больного (истории родов, истории развития новорожденного) сведения о состоянии больного (роженицы, родильницы, новорожденного), палатная сестра переносит данные о температуре, пульсе, дыхании и т. д. в температурный лист и вычерчивает кривые этих показателей.

 

Приложение 5

____________________________                                                            Медицинская документация

наименование учреждения                                                                Форма № 005/у

ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД

Группа крови больного ___________________________

Резус-принадлежность ____________________________

 

(каждое переливание крови производится только после подтверждения групп крови донора

и реципиента двумя сериями стандартных изогемагглютинирующих сывороток,

проведения пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы)

№ п/п	Дата	Показания к перели-ванию трансфу- зионной среды	Способ пере-лива-ния	К-во мл	Паспорт трансфузионной среды
					транс-фузи-онная среда	груп- повая принад-леж- ность	резус-при-над- леж- ность	№ этикетки, серия пре- парата, завод изготовитель	дата заготовки	ФИО донора
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

 

продолжение

Пробы			Реакции Т0, осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ	Подпись врача (разборчиво)
индивидуальной совместимости		Биологическая
группа	резус
12	13	14	15	16