Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре

В журнале регистрируются все оперативные вмешательства, произведенные в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, указывается вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, а также указываются лечебные мероприятия, проводившиеся во время операции (инъекции сердечных средств, дача кислорода и др.), записываются фамилии оперирующих врачей и наркотизатора, исход операции.

Журнал хранится в операционной, заполняется врачом, если в больнице несколько операционных (для чистых, гнойных операций), то в каждой из них ведется свой отдельный журнал.

Приложение 8

____________________________                                                              Медицинская документация

наименование учреждения                                                              Форма № 011/у

 

Лист основных показателей состояния больного ______________

Находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной

терапии с диагнозом _ ____________ ____________________ ______

 

	Часы	8	10	12	14	16	18	20	22	24	2	4	6
Лечение  Реанимационные мероприятия Симптомы	Состояние У. СТ. Т.

 

оборотная сторона ф. 011/у

Часы		8	10	12	14	16	18	20	22	24	2	4	6
Ферменты              Кровь                    Моча
	Диурез
	Белок
	Сахар
	Ацетон
	рН
	Гемоглобин
	РОЭ мм/час
	лейкоциты
	рН
	О2
	Сахар

У — удовлетворительно

Ст. — средней тяжести Подпись врача ________

Т. — тяжелое

 

Приложение 9

____________________________                                                         Медицинская документация

наименование учреждения                                                                Форма № 012/у

Лист основных показателей состояния больного находившегося в отделении (палате)

Реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения

с диагнозом _____________________

 

	Часы	8	10	12	14	16	18	20	22	24	2	4	6
Лечение Реанимационные мероприятия Симптомы	Состояние У. СТ. Т.
	ДФ
	ЭИТ
	ЭКС
	Непрямой массаж
	ИВЛ

 

оборотная сторона ф. 012/у

Часы

8

10

12

14

16

18

20

22

24

2

4

6

Ферменты                         Кровь                               Моча

Диурез

Белок

Сахар

Ацетон

рН

Гемоглобин

Гематокрит

Лейкоциты

СОЭ мм/час

Время сверт. крови

Протромбин

Фибриноген

Холестерин

Объем цирк. крови

АЛТ

АСТ

АДГ

КФ

Сахар

Калий

Натрий

Кальций

Хлор

О2

РО2

рН

РСО3

РЕ

Подпись врача _____________

Приложение 10

____________________________                                                                Медицинская документация

наименование учреждения                                                                 Форма № 013/у

 

ПРОТОКОЛ (карта)

патологоанатомического исследования № _____

Адрес учреждения, составившего протокол ___________________________ Больница ____________ отделение ________________________ Карта больного № ___

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________ 2. М/Ж 3. Возраст __________ 4. Место жительства _______________________________________________ 5. Профессия ____________ 6. Доставлен в больницу через _____ часов после начала заболевания. 7. Проведено _______ койко/дней.

8. Дата смерти ____________________ 9. Дата вскрытия _______________________ __________________

10. Лечащий врач _______________ 11. Присутствовали на вскрытии: _____________________________

12. Диагноз направившего учреждения _______________________________________________________

13. Диагноз при поступлении _______________________________________________________________

14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: _________________________________

15. Заключительный диагноз и дата его установления (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания):__________________________________________________________________________

16. Результаты клинико-лабораторных исследований ___________________________________________

17. Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие

заболевания):_____________________________________________________________________________

18. Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать)

Расхождение диагнозов по основному		Запоздалая диагностика
заболеванию ______________________		основного заболевания _________________
по осложнениям ___________________		смертельного осложнения _______________
по сопутствующим заболеваниям ____

Причины расхождения диагнозов

Объективные трудности диагностики	Кратковременное пребывание	Недообследо- вание больного	Переоценка данных об-следования	Редкость заболевания	Неправильное оформление диагноза

19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти №.... сделана следующая запись):

Коды:

__________________ I. а)

__________________ б)

__________________ в)

__________________ II.

20. Клиникопатологоанатомический эпикриз.

Протокольная часть на _________ страницах прилагается.

Фамилия патологоанатома __________________________

Заведующий отделением ____________________________

Заполняется в 3-х экземплярах (первый — протокол, второй — подшивается к карте больного, третий — секционная карта).

  

Продолжение протокола патологоанатомического исследования № ___ от «___» _________ ___ г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Рост	Вес тела	Вес органов
		мозг	сердце	легкие	печень	селезенка	почки левая/правая

Взято кусочков для патологоанатомического исследования ___________________________

Изготовлено блоков _______________________________________________________________

Взят материал для других методов исследования: ___________________________________

Текст протокола

 

Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются.

 

Результаты гистологического исследования:

Приложение на ______ листах.

Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько) _____________________

Дата обсуждения на конференции ___________________________

Фамилия, подпись патологоанатома _________________________

Приложение 11

____________________________                                                         Медицинская документация

наименование учреждения                                                                Форма № 066/у

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА

Выбывшего из стационара

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Пол ______ Дата рождения ___________________________________________________

2. Проживает постоянно (адрес) ______________________________________________

___________________________________		7. Исход заболевания
Житель (подчеркнуть): города — 1,		(подчеркнуть):
села — 2		1) выписан - 1
3. Кем направлен больной		2) умер - 2
___________________________________		3) переведен - 3
Отделение _________________________		7 а. Дата выписки, смерти
Профиль коек ______________________		______г. _________ месяц
4. Доставлен в стационар по экстренным показаниям (подчеркнуть): да — 1, нет — 2		_______ число ______ час
5. Через сколько часов после		7 б. Проведено дней _______
заболевания (получения травмы)		8. Диагноз, направившего
(подчеркнуть):		учреждения ___________
1) в первые 6 часов — 1		9. Госпитализирован в
2) 7–24 час. — 2		данном году по поводу
3) позднее 24-х час. —3		данного заболевания:
6. Дата поступления в стац.		впервые — 1
____ г. _________ месяц ___ число ___ час		повторно — 2

10. Диагноз стационара

Основной	Осложнения	Сопутствующие заболевания
Клинический заключительный
Патологоанатомический

11. В случае смерти (указать причину):

I. Непосредственная причина смерти а) _____________________________________________________

Заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредственную причину смерти: б) ________________

Основное заболевание в) _________________________________________________________________

II. Другие важные заболевания, способствовавшие смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или его осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.

12. Хирургические операции

Дата, час	Название операции	Осложнения

13. Обследован на RW «___» _____________ ____ г. Результат _______________

14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да — 1, нет — 2