III . Комбинированные нарушения ритма

1)парасистолия;

2) эктопические ритмы с блокадой выхода.

 

5.1. Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия (СТ) — это увеличение ЧСС больше 90 в мин при сохра­нении правильного синусового ритма.                      

Механизмы: повышение автоматизма СА-узла в результате:

1) увеличения то­нуса симпатической нервной системы,

2) органического поражения СА-узла,

3) ток­сических влияний на СА-узел.

Причины: 1) Экстракардиальная форма СТ: физическая нагрузка, эмоцио­нальное напряжение, лихорадка, тиреотоксикоз, нейроциркуляторная листания (НЦД), острая сосудистая недостаточность, интоксикация, дыхательная недоста­точность.

2) Интракардиальная форма СТ: сердечная недостаточность, острый ИМ, тя­желый приступ стенокардии, миокардит и др.

ЭКГ-признаки:

1) увеличение ЧСС больше 90 в мин (рис. 5.1,6);

2) сохранение правильного синусового ритма;

3) положительный зубец P_{I,II,aVF,V4 – V6.}

4) при выраженной СТ наблюдается:

а) укорочение интервала P—Q(R) (но не меньше 0,12 с) и продолжительность интервала Q—T,

б) увеличение амплитуды P_I,II,aVF,

в) увеличение или снижение амплитуды зубца Т,

г) косовосходящая депрес­сия сегмента RS—T (но не более 1,0 мм ниже

изолинии).

 

5.2. Синусовая брадикардия

 

Синусовая брадикардия (СБ) — это урежение ЧСС меньше 60 уд.в мин (но не ниже 40 в мин) при сохранении правильного синусового ритма.

Механизмы: понижение автоматизма СА-узла в результате:

1) повышения то­нуса парасимпатической нервной системы,

2) воспалительных или дегенеративных повреждений СА-узла,

3) токсических влияний на СА-узел.

Причины: 1) Экстракардиальная форма СБ: ваготония у спортсменов, гипо-тиреоз, повышение внутричерепного давления, НЦД, передозировка медикаментов (блокаторы р-адренорецепторов, сердечные гликозиды и др.).

2) Интракардиальная форма СБ: острый ИМ, атеросклеротический и постин­фарктный кардиосклероз, миокардиты.

ЭКГ-признаки:

1) уменьшение ЧСС до 59—40 в мин (рис. 5.2,6);

2) сохранение правильного синусового ритма;

3) положительный зубец P_{I,II,aVF,V4 – V6.}

Для СБ экстракардиального происхождения, развившейся вследствие ваготонии, характерно увеличение ЧСС при физической нагрузке и введении атропина и частое сочетание с синусовой дыхательной аритмией. При органической СБ (интракардиальная форма) дыхательная аритмия отсутствует, после введения атро­пина ритм не учащается, а при физической нагрузке ЧСС увеличивается незначи­тельно.

5.3. Синусовая аритмия

 

Синусовой аритмией (СА) называется неправильный синусовый ритм, характе­ризующийся периодами учащения и урежения ритма.

Механизмы: Нерегулярное образование импульсов в СА-узле в результате:

1) рефлекторного изменения тонуса блуждающего нерва в связи с фазами дыха­ния,

2) самопроизвольного изменения тонуса n.vagi вне связи с дыханием,

3) органического повреждения СА-узла.

Причины: 1 ) Дыхательная СА: часто встречается у молодых здоровых людей и детей, больных НЦД и реконвалесцентов.

2) Недыхательная СА: а) апериодическая форма — повреждение СА-узла (ИБС, острый ИМ, кардиосклероз, миокардиты, интоксикация препаратами напер­стянки), б) периодическая форма — повреждение СА-узла или у больных НЦД, реконвалесцентов и молодых здоровых лиц.

ЭКГ-признаки: Дыхательная СА: 1)дыхательные колебания длительности ин­тервалов R—R, превышающие 0,15 с, 2) сохранение синусового ритма, 3) исчезно­вение аритмии при задержке дыхания (рис. 5.3,а).

Недыхательная СА: 1) постепенное (периодическая форма) или скачкообраз­ное (апериодическая форма) изменение продолжительности R—R (больше 0,15 с), 2) сохранение синуеового ритма; 3) сохранение аритмии при задержке дыхания (рис. 5.3,6).

5.4. Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы

    и комплексы            

 

Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы — это несинусовые эктопические ритмы, источником которых являются предсердия, АВ-соединение или желудочки.

Механизм: Проявление активности центров автоматизма II и III порядка, возни­кающей на фоне временного снижения функции СА-узла, синусовой и других форм брадикардии (СА- и АВ-блокады II и III степени).

Причины: 1) ваготония у здоровых людей, больных НЦЦ и т.д., 2) органическое поражение СА-узла (кардиосклероз, острый ИМ и др.), 3) причины, ведущие к бра­дикардии, СА- и АВ-блокадам, экстрасистолии.

ЭКГ-признаки: Медленные выскальзывающие комплексы (рис. 5.4):

1) наличие на ЭКГ отдельных несинусовых комплексов, источником которых яв­ляются импульсы, исходящие из предсердий, АВ-соединения или желудочков;

2) интервал R—R, предшествующий выскальзывающему эктопическому ком­плексу, удлинен, а следующий за ним R—R нормальный или укорочен. Медленные выскальзывающие ритмы:

1) правильный ритм с ЧСС 60 уд. в мин и меньше;

2) наличие в каждом комплексе P—QRS признаков несинусового (предсердного, из АВ-соединения или желудочкового) водителя ритма.