Факторы свертывающей системы

Согласно современной схеме, свертывание крови обеспечивают 13 факторов свертывающей системы. За исключением ионов Са²⁺, VIII фактора, тромбопластина и тромбоцитарных факторов, все они синтезируются в печени.

Таблица 5.6 Факторы свертывающей системы

 

МЕХАНИЗМ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Процесс свертывания состоит из 3 фаз.

1 фаза — образование кровяного и тканевого тромбопластина (длится 3-5 минут, в то время как две последующие — 2-5 секунд).

2 фаза — переход протромбина в тромбин.

3 фаза — образование фибрина.

Процесс свертывания крови начинается в результате контакта с чуже­родной поверхностью — поврежденной стенкой сосуда. В 1-й фазе — фазе образования тромбопластина ~ происходят две параллельные реакции: об­разование кровяного тромбопластина (внутренняя система гемостаза) и об­разование тканевого тромбопластина (внешняя система гемостаза).

Переход протромбина в тромбин (2 фаза свертывания) происходит под влиянием кровяного и тканевого тромбопластина.

3 фаза — образование фибрина происходит в три этапа: вначале в ре­зультате ферментативного процесса образуется профибрин, затем после отщепления фибринопластина А и В - фибрин-мономер, молекульгко-торого в присутствии ионов Са²⁺ подвергаются полимеризации. Эта фаза завершается при участии XIII фактора плазмы и 2-го фактора тромбоци­тов. Весь процесс заканчивается ретракцией образовавшегося сгустка.

Таков механизм плазменного гемостаза. Однако наличие только та­кой системы сделало бы опасным возникновение внутрисосудистого свер­тывания крови. Для предотвращения этого существует ряд механизмов:

• В обычном состоянии все факторы свертывающей системы нахо­дятся в неактивном состоянии. Для запуска процесса необходи­ма активация фактора Хагемана (XII).

• Кроме прокоагулянтов существуют и ингибиторы процесса гемо­стаза. Универсальный ингибитор, влияющий на все фазы свер­тывания, — гепарин, продуцируемый тучными клетками, в ос­новном в печени.

• Фибринолитическая система — часть противосвертывающей си­стемы, обеспечивает лизис образовавшегося сгустка фибрина.

Равновесие перечисленных систем приводит к тому, что в норме кровь спокойно течет по сосудам и внутрисосуд истых тромбов практически не образуется, хотя постоянно идет образование пристеночного фибрина.

При кровотечении же в месте травмы сосудистой стенки быстро об­разуется тромбоцитарный сгусток, на который " садится» фибрин. Это приводит к достаточно надежному гемостазу. Таким образом довольно быстро останавливается кровотечение из мелких сосудов. Если же орга­низм самостоятельно не справляется с кровотечением, приходится при­бегать к искусственным методам его остановки.

СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА

Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах.

Обычно метод применяется при кровоте­чении на конечностях, хотя возможно нало­жение жгута в паховой и подмышечной об­ласти, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера). Это обеспе­чивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавливать нервы и другие об­разования.

Правила наложения жгута:

1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность.

2. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней.

3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).

4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой.

5. После наложения жгута обязательно указать точное время его нало­жения.

6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.

7. Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в пер­вую очередь.

8. Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием. Критериями правильно наложенного жгута являются:

• Остановка кровотечения.

• Прекращение периферической пульсации.

• Бледная и холодная конечность.

Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних.

При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 минут, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие).

2. ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ АРТЕРИЙ

Достоинство — возмож­ность максимально быстрого выполнения. Недостаток — может эффек­тивно применяться только в течение 10-15 минут, то есть является кратковременным.

Основные точки пальцевого прижатия артерий

Название артерии	Внешние ориентиры	Подлежащая кость
A. temporalis	2 см кверху и кпереди от от-; верстия наружного слухового: прохода	Височная кость
A. facialis	2 см кпереди от угла нижней челюсти	; Нижняя челюсть
A.caratis communis	Середина внутреннего края кивательной мышцы (верх­ний край щитовидного хря­ща)	Сонный бугорок попереч­ного отростка VI шейного. позвонки 1
A. subclavia	Позади ключицы в средней трети	I ребро
A. axillaris	Передняя граница роста волос в подмышечной впадине	Головка плечевой кости
A. brachialis	Медиальный край двуглавой; мышцы (sи1сиs bicipitalis med.)	Внутренняя поверхность плеча
A. femoralis	Середина пупартовой складки (по костным ориентирам) 1	Горизонтальная ветвь лонной кости
A. poplitea	Вершина подколенной ямки	Задняя поверхность большебер новой кости
Aorta abdо minalis	Область пупка (прижатие кулаком):	Поясничный отдел по-авоночника

 

Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот прием хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во время операции.

3. МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ

Метод эффективен при кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в колен­ном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе).

Метод менее надежен, но в то же время и менее травматичен.

4. ВОЗВЫШЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КОНЕЧНОСТИ

Показания к применению — венозное или ка­пиллярное кровотечение, особенно из нижних конечностей.

5. ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА

Применяется при умеренном кровотечении из мел­ких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном перио­де.

6. ТАМПОНАДА РАНЫ

Часто применяется на операциях. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется на некоторое время. Кровотечение при­останавливается, выигрывается время, а затем используется более адек­ватный метод.

7. НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА

НА КРОВОТОЧАЩИЙ СОСУД

Кровотечение останавливается, затем применяют окончатель­ный метод, чаще всего — перевязку сосуда. Метод очень прост, эффекти­вен и надежен, поэтому и получил очень широкое применение. При на­ложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем зрения, иначе в зажим кроме поврежденного может попасть и магистральный сосуд или нерв, что приведет к небла­гоприятным последствиям.

 

8. ВРЕМЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного.

Если артерию перевязать — возникнет угроза развития гангрены конечности. Для выполнения слож­ного сосудистого вмешательства по восстановлению сосуда нужны специ­альные инструменты и соответствующий опыт. Хирург может вставить в поврежденные концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее 2 лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в тече­ние нескольких часов и даже нескольких суток.