Экзаменационная история болезни

(Приложение к учебно-методическим рекомендациям «История болезни»)

Ф.И.О. СТУДЕНТА:______________________________________

ФАКУЛЬТЕТ, ГРУППА:__________________________________

Ф.И.О. ПРЕПОДАВАТЕЛЯ:_______________________________

Дата сдачи:                                       Дата проверки:

Ростов-на-Дону

Г.

РАССПРОС

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

(паспортная часть)

Ф.И.О., возраст больного _________________________________________

Постоянное местожительства: ________________________________________________________________

Место работы, профессия или должность:______________________________________________________

Дата поступления в клинику: ______________________________________

Дата выписки из клиники (курации): _______________________________

Диагноз направившего учреждения:_____________________________________________________

Диагноз при поступлении: ________________________________________________________________

Диагноз клинический: ________________________________________________________________

Исход заболевания: (подчеркнуть)

Выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть

Трудоспособность: (подчеркнуть)

Восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

Главные:

Второстепенные:

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Детство и юность:

Зрелый возраст:

Вредные привычки:

Аллергологический анамнез:

Наследственность:

Эпидемиологический анамнез:

Гинекологический анамнез у женщин:

ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр

1. Общее состояние:____________________________________

2. Положение: __________________________________________

3. Сознание: ____________________________________________

4. Телосложение: ________________________________________

5. Рост. Вес тела: ________________________________________

6. Кожа: ________________________________________________

7. Видимые слизистые оболочки: __________________________

8. Подкожная жировая клетчатка: _________________________

9. Лимфатические узлы, доступные пальпации:______________

10. Костно-мышечная система:_________________________________________

11. Осмотр головы, шеи: ______________________________________________

Система органов дыхания:

Осмотр грудной клетки:

- форма ____________________________________________

- асимметрия _______________________________________

- участие обоих половин грудной клетки в акте дыхания:

___________________________________________________

- тип дыхания:_______________________________________

- ЧДД в 1 минуту_____________________________________

- глубина и ритм дыхания_____________________________

- одышка ____________________________________________

2.Пальпация грудной клетки:

- эластичность грудной клетки __________________________

- болезненность ________________________________________

- голосовое дрожание_____________________________________________

3. Сравнительная перкуссия легких:_______________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Топографическая перкуссия легких

- высота стояния верхушек

спереди     слева _________________ справа________________

сзади          слева _________________ справа________________

- ширина полей Кренига

слева ______________        справа _________________

Нижние границы легких

Топографические линии	Левое легкое	Правое легкое
окологрудинная
среднеключичная
передняя подмышечная
средняя подмышечная
задняя подмышечная
лопаточная
околопозвоночная

Активная подвижность нижнего края легких

Топографические линии	Левое легкое	Правое легкое
среднеключичная
средняя подмышечная
лопаточная

5.Аускультация легких, бронхофония: __________________

_________________________________________________________

Система кровообращения:

Осмотр области сердца и сосудов:

- верхушечный толчок_________________________________

- сердечный толчок____________________________________

- надчревная и др. пульсации___________________________

- пульсация сосудов шеи _______________________________

Пальпация области сердца и сосудов

- пальпация верхушечного толчка, определение его свойств________

_____________________________________________________

- симптом «кошачьего мурлыканья» _____________________

- пальпация пульса на других артериях, его свойства______________

______________________________________________________________

Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка

-Определение высоты стояния правого купола диафрагмы:_________

- правой границы______________________________________

- левой границы _______________________________________

- верхней границы _____________________________________

- ширина поперечника сердца ___________________________

- конфигурация сердца _________________________________

- ширина сосудистого пучка _____________________________

Перкуссия границ абсолютной тупости сердца

- правой ______________________________________________

- левой _______________________________________________

- верхней _____________________________________________

Аускультация сердца и сосудов

Тоны сердца:

 - I тон: ________________________________________________________

_________________________________________________________

- II тон: ________________________________________________________

________________________________________________________

- добавочные тоны _____________________________________________

- шумы сердца __________________________________________________

                   __________________________________________________

 - экстракардиальные шумы ____________________________________

 - аускультация крупных сосудов _____________________________

Артериальное давление

- на левой руке ___________________ мм рт ст

- на правой руке___________________ мм рт ст

Система пищеварения:

1. Исследование ротовой полости __________________________

Исследование живота в вертикальном положении

- осмотр ______________________________________________

- пальпация

подложечной области_________________________________

правого фланка живота _______________________________

левого фланка живота ________________________________

- перкуссия

Исследование живота в горизонтальном положении

- осмотр ______________________________________________

______________________________________________

- поверхностная пальпация _____________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

- глубокая пальпация

сигмовидная кишка __________________________________

_____________________________________________________

нисходящий отдел ___________________________________

слепая кишка _________________________________________

_______________________________________________________________

восходящий отдел ______________________________________________

терминальный участок подвздошной кишки ______________________

_______________________________________________________________

большая кривизна желудка _____________________________________

________________________________________________________________

пилорический отдел желудка _____________________________________

________________________________________________________________

поперечно-ободочная кишка _____________________________________

печень __________________________________________________________

________________________________________________________________

селезенка ______________________________________________________

поджелудочная железа __________________________________________

желчный пузырь ________________________________________________

Перкуссия печени по Образцову:

Топогр. линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Размер (см)
окологрудинная
среднеключичная
передне-подмыш.
передняя средин.
лев. окологрудин.

Размеры печени по Курлову (см):

- по правой среднеключично линии___________________

- по передней срединной линии _______________________

- косой размер по левой реберной дуге ________________

Перкуссия селезенки:

- верхняя граница                   - передняя граница

- нижняя граница                    - задняя граница

Поперечный размер селезенки (см)