Гродненской области Республики Беларусь

 

13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры). Смотреть приложение №1 к пункту 13

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
жена	XXXXXX  XXX Андреевна	XXXXXX года рождения, город XXXXX, Гродненская область, Республика Беларусь	Республика Беларусь	Российская Федерация, Ленинградская область, Всеволожский район, посёлок Мурино, улица XXXXX дом xxx	Администратор, ИП «XXXXXX», посёлок Мурино, улица XXXXX дом XX Ленинградская область, Всеволожский район, Российская Федерация

14. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)[6]⁵

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
08.2015	01.2017	Не работал, не учился	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, Суздальский проспект дом XX квартира XX
01.2017	08.2017	Монтажник санитарно-технических систем и оборудования, ЧСУП «XXXXXXX	Республика Беларусь, Гродненская область, город XXXXX, улица XXXX дом XX
08.2017	06.2019	Не работал, не учился	Российская Федерация, Ленинградская область, Всеволожский район, посёлок Мурино, улица XXXX  дом XX квартира XX
06.2019	По настоящее время	Менеджер – товаровед, ООО «XXXXXXX +»	Российская Федерация, город Архангельск, улица XXXX дом XX

15. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁶ доход по основному месту работы,

 

Личные сбережения.

 

16. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением ⁷

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	XXXXX рубля 00 копеек
2. Доход от иной деятельности (работа по совместительству)	Не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие):	Не имею
6.Иной доход: вклад в ПАО «Сбербанк»	XXXXX рубля 51 копейка

17. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1),
ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[7]⁸
не осуществляю

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

и его код по ОКВЭД)

 

 

 

	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

18. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер ⁹
 не имею

 

 

 

 

 

 

19. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[8]¹⁰ не осуществляю

 

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

По состоянию на

По состоянию на

По состоянию на

«

»

.

г.

«

»

.

г.

«

»

.

г.

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

г.

г.

г.

Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)

(наименование

юридического лица)

Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)

(наименование

юридического лица)

Сумма уплаченных

(наименование

юридического лица)

налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

20. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ИНН XXXXXXXXX

 Выдан XXXXXX года Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №8 по

 Санкт-Петербургу                                

21. Владеете ли русским языком   Русским языком владею свободно. Аттестат об общем среднем образовании А№ XXXXX выдан XXXXX года, Министерство образования

(документ, подтверждающий сведения,