Члены комиссии: Блохина Н.Ф., старший мастер; Балюк Н.В., руководитель службы ОТ; Киселева Е.Е., уполномоченный по ОТ

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество: Антипова Майя Ивановна

пол (мужской, женский) женский

дата рождения 07.09.48г

профессиональный статус специалист

профессия (должность) мастер

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_____ 38 лет _

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации 15 лет 3 месяца

(число полных лет и месяцев)

6.Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж 14.04.87г. _________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый целевой) по профессии или виду работы, при которой произошел несчастный случай (нужное подчеркнуть) 14.01.03г _______ (число, месяц, год)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

с «14» января 2002г. по (если не проводилось- указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 14.01.03г ___________________________________ (число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай несчастный случай произошел в холле первого этажа административно- бытового в холле вдоль оконных проемов установлены скамейки для отдыха и в одном метре от них бетонные вазоны (малые архитектурные формы для цветов) пол холла ровный, без выбоин, покрытие тротуарная плитка __________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю отсутствует ________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация- изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая 10 мая 2003 года, в 10 часов 50 минут мастер Антипова М.И. вышла в холл из кабинета мастеров, проходя по холлу, запнулась о вазон, упала и ударилась рукой о стоящую скамейку, получила травму руки. Медицинская помощь была оказана вызванной скорой медицинской помощью__________ (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действия пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия падение ___________________ _____

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья закрытый перелом левой плечевой кости со смещением обломков_________________ _____________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _ нет __ соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая __ нет _ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая_ прочие: личная неосторожность пострадавшей____

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушение требования на нарушенные требования законных или иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: нет (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных актов, предусматривающих их ответственных за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанные в п.9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица (наименование и адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случаю, сроки инструктаж по правилам внутреннего распорядка лицея до__20.05.2003г. _

Подписи лиц, проводивших

Расследования несчастного случая / Петров И.И., 12.05.03г

Блохина Н.Ф, 12.05.03г

Балюк Н.В., 12.05.03г (фамилия, инициалы, дата)

ВАРИАНТЫ

ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

Вариант 1

3 апреля 2006г. в 9 часов 10 минут в сварочной мастерской во время урока производственного обучения обучающийся группы 111 Смирновым Иваном Петровичем (поим.№428) после выполнения своего задания по просьбе Зиновьева Юрия Михайловича зашел в его сварочную кабину, чтобы помочь ему с заданием. Перед началом работы Иван не расправил шланг, по окончании работы шланг выпрямился, и Смирнов И.П. получил ожог глазного яблока (левый глаз).

Дата рождения- 12.12.1990г.

Дата поступления в профессиональный лицей – 1.09.2005г.

Юридический адрес Старобешевская район, село Шилан, ул. Ленина, 2

Вариант 2

20 ноября 2005 года в 7⁰⁰ в гостинице «Петушки», г. Петровск, произошел несчастный случай с инженером Пугачевой Ксенией Васильевной (находилась в командировке).

К.В. Пугачева шла по коридору гостиницы, запнулась о палас и упала. Т.к. медработника в гостинице в это время не было, в травмпункт обратилась по возращению в г. Шахтерск где был поставлен диагноз- разрыв связок правой ноги.

Дата рождения – 1.05.1980г.

Дата поступления на работу в ОАО «Пламя»- 30.07.2003г.

Юридический адрес, г. Шахтерск, ул. Дзержинского, 53

 

Вариант 3

11 апреля 2004 года в 10 часов, распиливая пиломатериалы в столярном цехе ООО «Вымпел» на циркулярной пиле рабочий мастерских Евгений Николаевич Орлов получил травму большого пальца правой руки (травматический отрыв ногтевой фаланги большого пальца правой руки).

Дата рождения- 6.07.1978г.

Дата поступления на работу в ООО «Вымпел»- 15.04.1999г.

Юридический адрес Старобешевская район, с. Стыла, ул. Ленина, 33

 

Вариант 4

17 ноября 2006 года в 10 часов в столярном цехе лицея, при работе на фуговальном станке слесарь по обслуживанию зданий и сооружений Игорь Алексеевич Царьков, получил травму- перлом III пальца левой руки с деформацией кожи.

Дата рождения- 2.0.2.1970г.

Дата поступления на работу в ООО «АБВ»- 19.02.2004г.

Юридический адрес Старобешевская район, г. Новый Свет, ул. Мира, 12

 

Контрольные вопросы.

1. Состав комиссии по расследования несчастного случая на производстве.

2. Сроки расследования несчастного случая на производстве.

3. При каких условиях расследуется несчастный случай

4. Сроки хранения акта формы Н-1.

5. Сроки хранения документации по расследованию несчастного случая.