Основные клинические признаки

Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, прогноза, оценки эффективности лечения.

При первичном осмотре, до получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного (табл. 1). Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).

Таблица 1. Клиническая классификация болей в груди (Diamond A. G., 1983).

Типичная стенокардия (определенная)

Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности. Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе. Проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия (вероятная)

Два из перечисленных выше признаков.

Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда)

Один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

При атипичной стенокардии из трех основных характеристик (всех признаков боли, связи с ФН, облегчающих боль факторов) присутствуют две из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют.

Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда

Основные состояния, провоцирующие ишемию или усугубляющие ее течение:

• повышающие потребление кислорода:
• несердечные: АГ, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками (например, кокаином), возбуждение, артериовенозная фистула;
• сердечные: гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, тахикардия;
• снижающие поступление кислорода:
• несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз
• сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция ЛЖ.

Физикальное обследование

При осмотре больного необходимо оценить индекс массы тела и ОТ/ОБ, определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках.

При обследовании пациентов можно обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы ("старческая дуга") и стенозирующего поражения магистральных артерий (сонных, подключичных и др).

Во время ФН, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическая пульсация в прекардиальной области указывает на наличие аневризмы сердца.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования позволяют выявить факторы риска ССЗ, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда.

Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию:

определение содержания в крови: гемоглобина, ОХС; ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, глюкозы, АСТ, АЛТ, креатинина.

Дополнительные лабораторные показатели, позволяющие оценить патогенез заболевания и его прогноз:

• субфракции холестерина (АпоА, АпоВ), липопротеин (а);
• параметры гемостаза (тромбоциты крови, АЧТВ, время свертываемости, фибриноген и др.)
• высокочувствительный С-реактивный белок
• при наличии ожирения желательно проведение теста с нагрузкой глюкозой, определение уровня HbA1с.

Рекомендации по лабораторному обследованию больных стенокардией (ЕОК, 2006).

Класс 1 (все больные)

1. Уровни липидов натощак, включая общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды (В)*
2. Гликемия натощак (В)
3. Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы (В)
4. Уровень креатинина (С)

Класс 1 (при наличии клинических показаний)

1. Маркеры повреждения миокарда (тропонин T, I) при наличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома (А)
2. Показатели функции щитовидной железы (С)

Класс II а

1. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой (В)

Класс II b

1. Высокочувствительный С-реактивный белок (В)
2. Липопротеин (а), АпоА и АпоВ (В)
3. HbA1c (B)
4. NT-proBNP - концевой фрагмент мозгового натриуретического пептида (В)

 

Рекомендации по лабораторному обследованию в динамике (ЕОК, 2006).

Класс II а
(1) Липидный профиль и гликемия натощак ежегодно (С).

* - Здесь и далее: А, В, С - уровни доказательств (см. стр. 5)