Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов.

Показаниями для применения метода МСКТ являются: 1) определение коронарного атеросклероза на основании выявления и количественной оценки коронарного кальциноза; 2) неинвазивная коронарография; 3) неинвазивная шунтография (артериальные и венозные шунты); 4) оценка анатомии и функции камер сердца при врожденных и приобретенных болезнях сердца; 5) КТА аорты, легочной артерии, периферических артерий и вен. Проведение МСКТ и электронно-лучевой томографии с целью выявления кальциноза коронарных артерий оправдано: 1) при обследовании мужчин в возрасте 45-65 лет и женщин в возрасте 55-75 лет без установленных ССЗ с целью раннего выявления начальных признаков коронарного атеросклероза; 2) как начальный диагностический тест в амбулаторных условиях у пациентов в возрасте до 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС; 3) как дополнительный диагностический тест у пациентов в возрасте до 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных факторов риска при отсутствии установленного диагноза ИБС; 4) для проведения дифференциального диагноза между хронической сердечной недостаточностью ишемического и неишемического генеза (кардиопатии, миокардиты).

Инвазивные методы изучения анатомии коронарных артерий

Коронарная ангиография

КАГ в настоящее время является основным методом диагностики состояния коронарного русла. Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, КАГ позволяет выбрать оптимальный способ лечения: медикаментозный или реваскуляризацию миокарда.

Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в %. До настоящего времени использовалась визуальная оценка со следующей характеристикой: нормальная коронарная артерия, измененный контур артерии без определения степени стеноза, сужение < 50%, сужение на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия). Существенным считается сужение артерии > 50%. А гемодинамически незначимым - сужение просвета сосуда < 50%.

КАГ позволяет определить:

• тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения коронарных артерий;
• наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла;
• признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и т.д.);
• спазм коронарной артерии;
• миокардиальный мостик;
• степень коллатерального кровотока;
• аномальную анатомию коронарных артерий.

КАГ условно различается по срокам выполнения:

1. Экстренная КАГ (в течение 6 часов)
• выполняется в случае острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда), при рецидивирующем болевом синдроме, рефрактерном к адекватной терапии.
2. Неотложная КАГ (в течение 6-12 часов) производится при:
• ухудшении состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения;
• присоединении приступов стенокардии покоя;
• отсутствии эффекта от максимальной антиангинальной терапии;
• ухудшении состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции или коронарного шунтирования (наличие ангинозного синдрома, отрицательной динамики на ЭКГ, повышение уровня кардиоспецифических ферментов).
3. Плановая КАГ производится в следующих случаях:
• Объективные признаки ишемии миокарда;
• Преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ;
• Положительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда).
• Приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии;
• Ранняя постинфарктная стенокардия (4 недели от начала инфаркта миокарда);
• Критерии высокого риска ИБС по результатам неинвазивного обследования;
• Наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти, указание на внезапную клиническую смерть;
• Перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста;
• Дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда (в том числе атипичный болевой синдром, ГКМП, ДКМП и др.);
• Социальные показания при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (летчики, водители);
• У больных после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ, нередко в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием.

Относительные противопоказания к КАГ:

• Острая почечная недостаточность;
• Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина крови 160-180 ммоль/л);
• Аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода;
• Активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни;
• Выраженные коагулопатии;
• Тяжелая анемия;
• Острое нарушение мозгового кровообращения;
• Выраженное нарушение психического состояния больного;
• Серьёзные сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь больного или резко увеличивающие риск последующих лечебных вмешательств;
• Отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования (эндоваскулярного, коронарного шунтирования);
• Анафилактический шок на контрастное вещество в анамнезе;
• Выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ;
• Декомпенсированная СН или острый отек легких;
• Злокачественная АГ, плохо поддающаяся медикаментозному лечению;
• Интоксикация сердечными гликозидами;
• Выраженное нарушение электролитного обмена;
• Лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания;
• Инфекционный эндокардит;
• Обострение тяжелого некардиологического хронического заболевания;
• Поливалентная аллергия, аллергическая реакция на контрастное вещество.

Основные задачи КАГ:

• уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования;
• определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства - КШ или ЧКВ.

Показания для назначения больному КАГ при СтСт для решения вопроса о возможности выполнения ЧКВ или КШ:

• тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;
• признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;
• наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма;
• прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;
• сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

Таким образом, чем выраженнее клиническая симптоматика, чем хуже прогноз по клиническим признакам, тем больше оснований для назначения больному КАГ и решения вопроса о реваскуляризации миокарда.

Частота серьёзных осложнений при диагностической катетеризации составляет 1-2 %, общая частота смерти, инфаркта миокарда или инсульта – около 0,1-0,2 %.

Рекомендации по проведению коронарной ангиографии с целью установления диагноза у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006).

Класс I

1. Тяжелая стабильная стенокардия (III-IV функционального класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества) и высокая вероятность наличия коронарной болезни сердца, особенно при отсутствии адекватного ответа на медикаментозную терапию (В)
2. Остановка сердца в анамнезе (В)
3. Серьезные желудочковые аритмии (С)
4. Раннее развитие среднетяжелой или тяжелой стенокардии после реваскуляризации миокарда (чрескожного вмешательства на коронарных артериях или аортокоронарного шунтирования) (С).

Класс II а

1. Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска коронарной болезни сердца (С).
2. Высокий риск рестеноза после чрескожного вмешательства на коронарных артериях (в прогностически важной области) (С).

В последние годы с целью более полной оценки характера поражения коронарных артерий выполняется эндоваскулярная ЭхоКГ. Эта методика позволяет более детально оценить структуру атеросклеротической бляшки, вероятность атеротромбоза, осложнений чрескожного вмешательства и др. Однако в настоящее время этот метод не входит в ряд обязательных.