Протокол лечения хронического вирусного гепатита

Отбор больных.

Из программы лечения исключаются:

а) больные лекарственно - индуцированным и криптогенным гепатитом;

б) больные с декомпенсированным циррозом печени;

в) если заболевание не соответствует другим критериям классификации.

Объем исследований.

- серологические маркеры (ВГВ, ВГД, ВГС)

- биохимия крови: билирубин, АлАТ, АсАТ, протромбиновый индекс, щелочная фосфатаза, холестерин

- иммунограмма

- пункционная биопсия печени

- УЗИ органов брюшной полости.

 3. Диагностика.

Диагноз хронического гепатита устанавливается на основании наличия у больного воспалительного процесса в печени продолжительностью более 6 мес., документированного общепринятыми биохимическими показателями и результатами морфологического исследования печени, а также специфическими маркерами в сыворотке крови.

Базисная терапия.

В фазу репликации (обострения) назначается противовирусная терапия.  

     Показания для назначения противовирусной терапии:

- наличие маркеров активной репликации гепатита

- уровень АЛТ более чем в 2-3 раза выше нормальных величин

- отсутствие холестаза и признаков цирроза печени с декомпенсацией

- отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации

-отсутствие аутоиммунных заболеваний, иммуннодефицитного состояния, микст-гепатитов.

     В качестве этиотропной терапии применяют:

    1. Препараты ИФН – связываются с рецепторами мембраны инфицированных клеток, блокируя дальнейшее проникновение вируса и индуцирует продукцию антивирусных протеинов, подавляющих репликацию вируса. Могут применятся как натуральные ИФН, так и рекомбинантные. Обладают большим спектром побочных эффектов (аутоиммунные процессы, нейтро- и тромбоцитопения, депрессия, гриппоподобные явления, анорексия, выпадение волос).

              Стандартной монотерапией ИФН при ХВГ является введение препарата их группы рекомбинантных ИФН (роферон, реаферон, интрон) при ХВГВ - 5 млн.МЕ\м², при ХВГС - 3 млн.МЕ\м² площади поверхности тела трижды в неделю (1 раз с интервалом в 72 часа) п\к или в\м. Рассчитанную дозу ИФН первоначально дают в течение 3 месяцев. По истечении этого срока проводят контрольное обследование (РНК или ДНК вируса, активность АЛТ). Если не обнаруживается отчетливая положительная динамика этих показателей (исчезновение РНК, ДНК вируса из крови, снижение АЛТ), лечение по этой схеме лучше прекратить или перейти на комбинированную терапию. Но если наблюдается снижение активности АЛТ, падение концентрации РНК, ДНК вируса в крови, лечение по выбранной схеме продолжают еще 3 месяца, вслед за этим проводят контрольное лабораторное обследование. При положительной динамики при ХВГС лечение еще продолжают 3 месяца для закрепления результатов лечения. Таким образом, курс лечения при ХВГВ – 6 мес., при ХВГС - 9-12 месяцев.

    В педиатрической практике лучше использовать виферон (сочетание ИФН-α с мембраностабилизаторами), т.к. выпускается в ректальных суппозиториях, что делает его удобным для применения у детей. Дозы для детей: до 3-х лет – по 1млн. МЕ, старше – по 2 млн. МЕ 2 раза в сутки с интервалом 12 часов 3 раза в неделю. У больных леченных по программе протокола с использованием виферона эффективность лечения оценивается по выше изложенным принципам. Если у данной категории больных при контрольном обследовании через 3 мес. после начала терапии отсутствует положительный эффект, то виферон можно заменить на роферон и лечение продолжается по схеме. Курс лечения аналогичен выше указанным принципам.

    В последнее время стало возможным использование пегилированных (пролонгированных) ИФН – пегасис, пегинтрон; длительное выведение этих препаратов из организма обуславливает возможность назначение препарата 1 раз в неделю в отличие от стандартного лечения препаратами ИФН. Но необходимо сказать, что эти препараты обладают таким же спектром побочных эффектов, как и препараты ИФН без комбинации с полиэтиленгликолем. Выпускается пегинтрон в шприцах или во флаконах для инъекций по 135, 180 мкг\мл, дозируется по 1,5 мкг\кг 1 раз в неделю в течение 48 недель. У детей в настоящее время использование препаратов из данной группы проходят стадию апробации.

     В целом терапия ИФН оказывается эффективной у 40% больных ХВГВ и у 35% больных ХВГС, причем у 10-30% больных после окончания лечения возможны рецидивы болезни

  Прогностические факторы эффективности ИФН-терапии при ХГВ у детей

· «дикий» (HbeAg- позитивный) штамм вируса

· «горизонтальный» путь инфицирования

· женский пол

· небольшая продолжительность заболевания (от 6 мес. до 2 лет)

· высокая активность ферментов (более чем в 2 раза выше нормы)

· выраженные гистологические изменения при отсутствии цирроза печени

· отсутствие иммуннодефицитного состояния

· отсутствие дельта-суперинфекции