Выдано ХХ ноября ХХХХ года, ХХХский  рай.ЗАГС город  ХХХ Витебской области

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

 

ХХ. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры). Смотреть приложение №Х к пункту ХХ

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
жена	ХХХа Ирина Борисовна	ХХ.ХХ.ХХХХ года рождения, Селение ХХХ, Белыничский район, Могилевская область, БССР	Республика Беларусь	Российская Федерация, Ленинградская область, Всеволожский район, город Мурино, улица ХХХ, дом ХХ, корпус Х, квартира Х	Не работает и не учится

ХХ. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)[6]^Х

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
ХХ.ХХХХ	ХХ.ХХХХ
ХХ.ХХХХ	ХХ.ХХХХ
ХХ.ХХХХ	ХХ.ХХХХ
ХХ.ХХХХ	ХХ.ХХХХ
ХХ.ХХХХ	ХХ.ХХХХ
ХХ.ХХХХ	ХХ.ХХХХ
ХХ.ХХХХ	По настоящее время

ХХ. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)^Х доход по основному месту работы

 

 

ХХ. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с Х января по ХХ декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением ^Х

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
Х. Доход по основному месту работы	ХХХХХХ рублей ХХ копеек
Х. Доход от иной деятельности	Не имею
Х. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имею
Х. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имею
Х. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имею
Х. Иное	Не имею

ХХ. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК ХХХ-ХХХХ (КДЕС Ред. Х),
ОК ХХХ-ХХХХ (КДЕС Ред. Х), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[7]^Х
не осуществляю

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,        

и его код по ОКВЭД)

 

 

 

	В период с Х января по ХХ декабря ____ г.	В период с Х января по ХХ декабря ____ г.	В период с Х января по ХХ декабря ____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее Х млн. руб. в год)

ХХ. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер ^Х

не осуществляю

 

 

 

 

 

 

 

ХХ. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК ХХХ-ХХХХ (КДЕС Ред. Х), ОК ХХХ-ХХХХ (КДЕС Ред. Х), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[8]^ХХ не осуществляю

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

По состоянию на

По состоянию на

По состоянию на

«

»

.

г.

«

»

.

г.

«

»

.

г.

либо в период с Х января по ХХ декабря

либо в период с Х января по ХХ декабря

либо в период с Х января по ХХ декабря

г.

г.

г.

Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее ХХ процентов)

(наименование

юридического лица)

Размер уставного (складочного) капитала (не менее ХХХ млн. руб.)

(наименование

юридического лица)

Сумма уплаченных

(наименование

юридического лица)

налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее Х млн. руб. в год)

ХХ. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ИНН ХХХХХХХХХХХХ, выдано ХХ.ХХ.ХХХХ года инспекцией Федеральной Налоговой Службы по Всеволожскому району и Ленинградской области

 

ХХ. Владеете ли русским языком    Русским языком владею свободно. Аттестат об общем среднем образовании А №ХХХХХХ, выдан ХХ июня ХХХХ года, Министерство образования Республики Беларусь, средней общеобразовательной школой № Х город ХХХ, Витебская область

(документ, подтверждающий сведения,

его номер, дата и место выдачи)

ХХ. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанный, на военную или альтернативную

(военнообязанный или невоеннообязанный,