Государств за совершение преступления не преследуюсь

Если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)

ХХ. Адрес места жительства или места пребывания, телефон Российская Федерация, Ленинградская область, Всеволожский район, город Мурино, улица ХХХ, дом ХХ, корпус Х, квартира Х. Телефон: Х-(ХХХ)-ХХХ-ХХ-ХХ, Х-(ХХХ)-ХХХ-ХХ-ХХ

 

ХХ. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон[10]^ХХ

 

 

ХХ. Документ, удостоверяющий личность Паспорт гражданина Республики Беларусь PP №ХХХХХХХ  выдан ХХ.ХХ.ХХХХ года Октябрьский  РОВД город Витебск

(при наличии указать вид

Сроком действия до ХХ.ХХ.ХХХХ года

документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи

с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)

Вместе с заявлением представляю следующие документы нотариально заверенные

 

копии: паспорт иностранного гражданина с переводом, свидетельства о рождении с переводом, аттестат об общем среднем образовании с переводом, свидетельства о заключении брака с переводом; копия вида на жительство, квитанция об оплате государственной пошлины в размере ХХХХ рублей.

 

В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.
	(подпись заявителя)

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями ХХ и ХХ.Х Федерального закона
«О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

 

 

(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)

 

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю[11]ХХ
	(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы
	должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел
	Российской Федерации, принявшего документы)
	(дата)								(подпись должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению								на основании
					(дата)					(статья,
	часть, пункт)
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
Начальник
		(наименование территориального органа
	Министерства внутренних дел Российской Федерации)
	(специальное звание, классный чин)					(подпись)			(фамилия, инициалы)
М.П.ХХ
В соответствии с частью четвертой статьи ХХ.Х Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» выдан документ, удостоверяющий личность заявителя ХХ
	(серия и номер документа,
	должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)
	(подпись)								(фамилия, инициалы)

 

Приложение №Х

К пункту 13 заявления

ХХХ ХХХ ХХХ

ХХ. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры).

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
мать	ХХХа Валентина Николаевна	ХХ.ХХ.ХХХХ года рождения, город ХХХ, Ростовская область, РСФСР	Республика Беларусь	Республика Беларусь, Витебская область, город ХХХ, улица ХХХ, дом ХХ, квартира Х	Пенсионер
отец	ХХХХ ХХХ ХХХ

Отношений не поддерживаю, сведениями не располагаю

  дочь ХХХа ХХХа ХХХ ХХ.ХХ.ХХХХ года рождения, город Витебск, Республика Беларусь Республика Беларусь Российская Федерация, Ленинградская область, Всеволожский район, город Мурино, улица ХХХ, дом ХХ, корпус Х, квартира Х ХХХХ   сестра ХХХ ХХХ ХХХ ХХ.ХХ.ХХХХ года рождения, город ХХХ, Витебская область, БССР Республика Беларусь Республика Беларусь, Витебская область, город ХХХ, улица ХХХ, дом ХХ, квартира Х ХХХХХ